Dinamiche psicologiche durante la gravidanza e nel post partum e diversi livelli di gravità degli stati depressivi

Durante la gravidanza, la struttura della donna è coinvolta in questa esperienza su tutti i livelli: biologico, fisico e fisiologico,  quello psicologico e psicodinamico, ma anche a livello relazionale e spirituale.

Secondo Vegetti Finzi, l’elaborazione della capacità generativa da parte della bambina avviene sin dalla fase pregenitale.

Già Freud parlava di gravidanza in relazione allo sviluppo infantile, sostenendo che l’ingresso della bambina nella fase edipica fosse contrassegnato dal desiderio di avere un figlio dal proprio padre. Successivamente Freud (1922,1938) mise in luce la presenza di una fase pre-edipica femminile, caratterizzata da un legame particolare intenso e simbiotico con la madre, da cui origina il desiderio di ricevere o di dare un bambino.

Helene Deutsch (1945) sottolinea come il desiderio di maternità sia collegato alla “naturale tendenza femminile a tenere dentro di sé e a prendersi cura”; si tratta, secondo l’autrice, di un’attitudine al confine tra il biologico e lo psicologico che costituisce la base della femminilità e del sentire materno. La maternità viene quindi considerata come la soddisfazione di un desiderio particolarmente profondo.

Questa particolare tendenza femminile a “creare uno spazio interno dove poter accogliere un figlio ed accudirlo” è stata approfondita da Erikson, secondo il quale avere un figlio, soprattutto il primo, costituisce la più importante crisi evolutiva dell’età adultà, poiché il confrontarsi con la propria capacità procreativa significa acquistare la capacità di assumersi responsabilità e di prendersi cura, ma anche sperimentare il proprio potere creativo, incluso quello dell’auto-generazione e quindi relativo a un possibile ulteriore sviluppo dell’identità stessa.

Levinson (1978) mette in luce che “diventare madre” rappresenta, all’interno del ciclo di vita, una tappa estremamente significativa, un marker event, cioè un evento che contraddistingue lo sviluppo della personalità adulta ed è parte di un lungo processo di crescita e maturazione.

Con l’introduzione del concetto di “crisi maturativa”, che espone la donna a una fase di estrema vulnerabilità legata alla riorganizzazione del senso di identità personale, Bibring mette in luce come la nascita del primo figlio possa destabilizzare l’equilibrio precedentemente raggiunto.

La donna, quindi, attraverso la maternità, raggiunge una maggiore individuazione, poiché è in grado di portare a termine il processo di definizione completa del proprio spazio mentale ed emotivo.

Con la gravidanza, infatti, la donna si trova in una posizione particolare: è allo stesso tempo figlia di sua madre e madre del suo bambino; ed è grazie a questa duplice identificazione che può rielaborare e confrontare i propri vissuti passati e presenti.

Pines, inoltre, mette in luce come un’identificazione positiva con la propria madre permette alla donna attraverso una temporanea regressione legata alla gravidanza, di identificarsi con un genitore capace di dare vita, e contemporaneamente di richiamare alla memoria se stessa bambina: è così possibile realizzare una maturazione completa della personalità. Ma quando la regressione dovuta alla gravidanza e alla maternità è vissuta come un’esperienza dolorosa e difficile, accade spesso che si riattivano desideri infantili di fusione con la propria madre, determinando un parziale fallimento del processo di differenziazione e ponendo a rischio l’acquisizione completa dell’identità e di un senso di autonomia personale.

Questa dinamica psicologica è spesso associata all’insorgenza di un quadro depressivo nel periodo del post-partum.
Vi è la presenza di un tentativo di realizzazione dell’esperienza che produce difficoltà nel creare uno spazio mentale che contenga il bambino. Il lavoro di elaborazione simbolico che la donna attua in gravidanza è collegabile alle varie fasi fisiologiche della stessa, così che ogni fase è espressione di determinate manifestazioni psichice.

Maiello Hunzingher propone, seguendo il concetto di contenimento sviluppato da Bion, una lettura della gravidanza e del parto basandosi sulle categorie di contenitore-contenuto utero-bambino. La situazione di benessere è data dal senso di pienezza, mentre il vuoto, dato dal parto, è la situazione di frustrazione, di perdita. Tuttavia il vuoto è l’elemento indispensabile affinchè si insedi il nuovo. La gravidanza sarebbe in quest’ottica un percorso verso un vuoto che è necessario per la nascita del nuovo: un vissuto negativo necessario alla conquista del positivo. Il parto è il momento culmine del processo della maternità. È il momento in cui il bambino, che per nove mesi è stato immaginato, diviene reale, il passaggio tra la situazione di fusione a quella di separazione.                                                                                             

Il parto costituisce una cesura, un punto di non ritorno fra un prima e un dopo. Il superamento del varco della separazione biologica, se pur previsto, si impone con tutta la sua concretezza e segna il passaggio, con la fine della gravidanza, a una nuova dimensione della maternità. La separazione biologica rappresenta un vero e proprio punto critico che comporta la rottura di uno stato precedente e implica il costituirsi di un nuovo assetto della persona nei suoi molteplici aspetti.

Quindi la nascita del figlio rappresenta per ogni donna un profondo cambiamento. Si crea una nuova identità: l’essere madre. Questa nuova donna emerge gradualmente attraverso un’ esperienza interiore intensa, per molti aspetti inaspettata ed ambivalente, così come il suo amore per il nuovo essere che crescerà tra le sue braccia. La formazione di questa identità materna è graduale, passa attraverso il dolore fisico e psicologico dovuto prevalentemente al passaggio da diversi ruoli; la donna si trova in poco tempo da figlia a madre! E quel bambino immaginato per mesi si concretizza, divenendo figlio reale. In questi momenti la mamma, viene investita da numerose trasformazioni psicologiche che si riflettono sulla vita intrapsichica, affettiva, relazionale, cognitiva e sociale. Diventare madre significa accettare enormi cambiamenti fisici e personali ma anche e soprattutto modifiche emotive e sociali: la vita di ogni donna che diventa madre cambia profondamente. Si tratta di cambiamenti naturali ma molto delicati, che vanno compresi e valorizzati al fine di permettere alla donna di  raggiungere un equilibrio. E’ un’esperienza forte che spesso  genera un disagio e un dolore silenzioso che non trova le parole giuste e un ascolto adeguato. Con il termine puerperio si indica quel difficile periodo che segue la nascita del piccolo e che mette a dura prova la neomamma, sia fisicamente che psicologicamente.

Winnicott definisce il periodo puerperale come “lo stato molto speciale che è simile a una malattia, pur essendo normale”. Tutte le madri, ma più le primipare e sempre in relazione all’esperienza recente del parto, hanno difficoltà di aggiustamenti psicologici per trovare quella disponibilità ad entrare nel ruolo materno e a rispondere con empatia ai bisogni del neonato. Esse devono prima superare il senso di “perdita” che segue al parto, una specie di elaborazione del lutto per una parte del Sé viva che con la nascita muore.
In definitiva si tratta della perdita del bambino fantasticato, del figlio interiore che la madre-bambina ha scoperto in sé dalla prima infanzia.

La gravidanza, quindi, nella maggior parte dei casi, per la donna, rappresenta un momento di grande soddisfazione, grazie all’intima unione che si crea con il figlio; ma subito dopo il parto, invece, lo scenario potrebbe completamente cambiare.

Spesso, però, questa è una fase molto delicata, in quanto si potrebbe creare un divario  tra l’immagine del “bambino idealizzato”, frutto delle fantasie materne, e l’immagine del “bambino reale”, che si conosce, appunto,  solo dopo il parto;  l’immagine  del bambino reale e quella del bambino idealizzato potrebbero, però, non coincidere, portano la madre a provare sentimenti di frustrazione.

Quindi la madre, con la nascita del figlio è portata ad  affrontare due momenti importanti: quello di una “perdita”, legata alla conclusione della gravidanza, e di “un’acquisizione”, portata dalla nascita del figlio.

Il mondo emotivo del madre, così, subisce un improvviso cambiamento, proprio nei primi giorni di vita del neonato;
In quasta fase, tutto ruota intorno al bambino:  la donna si sente sopraffatta da  un insieme di responsabilità, le quali riguardano il prendersi cura del figlio, ed inoltre cambiano le abitudini, sia della madre che del padre, sia della coppia; subentrano nuovi e diversi cambiamenti psicofisiologici, biologici e ambientali : per questi motivi, la donna, in questo particolare momento della sua vita, potrebbe incorrere nel rischio della depressione post-partum (PPD).
La percentuale delle donne che soffrono di depressione post-partum varia del 9% al 15%.

Dal punto di vista clinico, in linea con la letteratura internazionale più recente, sono stati classificati diversi quadri clinici, i quali riguardano differenti forme e livelli di gravità degli stati depressivi che si manifestano nel periodo post-partum.

Essi sono la Maternity Blues (o Baby Blues), la Depressione Post-martum stessa ed infine la Psicosi Puerperale.

- Maternity blues (o Baby blues):

Nei primi giorni dopo il parto le angosce di separazione e di perdita sono vissute intensamente, l’orientamento affettivo della donna è mutevole e l’incertezza sulle proprie capacità materne non ancora sperimentate è molto presente. Questo periodo si può considerare  una sorta di “tempo di latenza” affettivo necessario per realizzare la rottura del legame fusionale con il feto ed iniziare la relazione col bambino reale ed i suoi bisogni.

E’, quindi, un lieve disturbo emozionale transitorio, dove i tassi di prevalenza dei sintomi depressivi (etichettati come blues maternità), possono avariare dal 50% all’80% delle donne post-partum.

Il suo esordio avviene nelle prime settimane dopo il parto, ma i sintomi possono perdurare fino a tre settimane. La maggior parte degli autori concordano nel ritenere che la maternity blues sia caratterizzata da sette sintomi principali: tendenza al pianto, che corrisponde alla manifestazione principale, stanchezza, ansia, ipersensibilità, labilità dell’umore, tristezza, confusione mentale.

La Maternity Blues è provocata da più fattori: molto importanti sono i rapidi cambiamenti ormonali con la caduta dei livelli di estrogeni e di progesterone che avvengono subito dopo il parto, lo stress psico-fisico legato al momento del travaglio e del parto, le possibili complicanze fisiche del post-partum, come i postumi dell’episiotomia o del taglio cesareo che limitano l’autonomia della madre, la fatica fisica, l’ansia legata all’aumento delle responsabilità, l’insorgenza di imprevisti o contrasti con i familiari, anamnesi familiare positiva per disturbi psichiatrici, un’anamnesi psicopatologica positiva per depressione, la disforia premestruale, eventi di vita stressanti, scarso adattamento sociale e sentimenti ambivalenti, modalità ansioso-depressive durante la gravidanza.

La Maternity Blues può in alcuni casi non andare incontro a una remissione spontanea, ma caratterizzarsi invece per un aggravamento della sintomatologia a tal punto da protrarsi e sfociare nella Depressione post-partum.

Alcuni studi hanno evidenziato, a questo proposito, il valore predittivo della sintomatologia depressiva pochi giorni dopo il parto rispetto alla successiva depressione: i punteggi relativi ai segni depressivi di maternity blues, ottenuti da questionari autosomministrati, mostrano un’alta correlazione positiva con i punteggi ottenuti nelle settimane successive relativi alla sintomatologia dalla depressione post-partum

- Depressione post-partum (PPD):

nella PPD, le madri lamentano diversi sintomi, a cui, però, spesso non riescono a dare un significato, ciononostante, essi sono causa di grande sofferenza.
Per poter  fare diagnosi di PPD si fa riferimento al DSM-IV-TR, in cui è richiesta la presenza, quasi ogni giorno, per un periodo di almeno due settimane, di:

    umore depresso per la maggior parte del tempo;
    marcata diminuzione di interesse e di piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno.

Oltre a queste due condizioni, devono essere presenti, quasi ogni giorno,  almeno cinque dei seguenti sintomi per un periodo di due settimane:

    Faticabilità o mancanza di energia.
    Agitazione o rallentamento psicomotorio.
    Significativa perdita di peso o aumento di peso, oppure diminuzione o aumento dell’appetito.
    Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione.
    Insonnia o ipersonnia.
    Pensieri ricorrenti di morte

Il DSM considera la PPD come una forma di depressione generale, specificata post-partum se ha inizio entro le prime quattro settimane successive al parto.
Ma il fatto che una donna manifesti solo alcuni dei sintomi sopra elencati non implica necessariamente che soffra di depressione.

I sintomi della depressione nel periodo successivo alla nascita di un figlio hanno una rilevanza particolare non solo perché ostacolano il recupero fisico della madre, ma anche perchè possono compromettere il benessere del neonato. L’incapacità di prendere sonno dovuta alla depressione rende maggiormente fastidioso doversi svegliarsi per allattare il bambino, quando finalmente ci si era addormentati. Le difficoltà di concentrazione e nel prendere decisioni possono essere accentuate dalle molte necessità legate all’accudimento del bambino; talvolta accade che le donne depresse si sentono sopraffatte dalle cose da fare. L’irritabilità e l’instabilità possono innescare un circolo vizioso nei confronti del neonato e dei fratelli maggiori, che possono diventare ancora più difficili da gestire. Molte donne che vivono la depressione post-partum si sentono fallite come madri e hanno continui pensieri negativi riguardo alla vulnerabilità del neonato. Molto spesso il loro livello d’ansia è elevato e a volte focalizzato sul benessere del bambino. All’interno di questo contesto le difficoltà di coppia spesso si aggravano e le donne percepiscono scarso sostegno da parte dei loro compagni, che a loro volta possono fare fatica ad adattarsi alle esigenze del bambino.

- Psicosi puerperale:

E’ un fenomeno più raro della PPD ( 2 casi su 2000 nascite), ma è più grave.
Soifer descrive questa condizione come uno stato in cui la donna si ritira in sé stessa, è triste e rifiuta totalmente il suo bambino, affermando di non sopportarlo e di non volerlo vedere, è apatica, trasandata, non cura la propria igiene personale, manifesta insonnia e inappetenza, spesso sono presenti anche illusioni, allucinazioni, in genere uditive, ed idee deliranti di tipo paranoide; può manifestare sentimenti di auto-svalutazione e auto-riprovazione di natura melanconica, per cui si sente inutile e incapace di accudire i figli.
Allarmanti sono i tentativi di suicidio o attacchi diretti al bambino, anche se, in genere, prima di mettere in atto i suoi propositi cerca di comunicare le sue intenzioni e di chiedere aiuto.
In fondo a questo desiderio c’è una fantasia cosciente di protezione del bambino, poiché la madre lo crede sofferente in questa situazione, e quindi, vorrebbe salvarlo.
Questa condizione può avere una remissione spontanea o può durare per giorni, mesi o anni.

Dottoressa Virginia Quaranta

Bibliografia:

• AMMANITI M., et al., (2007). Quando le madri non sono felici. Roma: Il pensiero scientifico Editore
• Ammaniti M., Cimino S., Tentini C.; Quando le madri non sono felici. La depressione post-partum. Il Pensiero Scientifico Editore; 2007.
• Andreoli V.; Cassano G. B.; Rossi R.  DSM-IV-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Text revision. ICD-10/ICD-9-CM. Classificazione parallela      Elsevie 2007
• Bloch M, Daly RC, Rubinow DR. Endocrine factors in the etiology of postpartum depression. Compr Psychiatry. 2003.
• FAVORETTI S., et al., (2005). Come guarire la depressione l’ansia le fobie e le ossessioni. Roma: Armando Editore
• HUNZINGHER M.S. “Gravidanza e parto come esperienze di contenimento e separazione”. Atti del convegno, Roma, 25-26 Marzo, 1983
• LANZI G. (1994). La depressione nel bambino e nell’adolescente. Roma: Armando Editore
• ERIKSON E. (1984). I cicli della vita. Continuità e mutamenti. Roma: Armando Editore
• Milgrom J., Martin P.R., Negri L. M.; Depressione post-natale. Ricerca, prevenzione e strategie di intervento psicologico; Erikson 2003
• MURRAY L. et al., (1999). Espressione del post-partum e sviluppo del bambino. Roma: Edizioni Internazionali
• Soifer R.(1971).Psicologia del embarazo, parto y puerperio. Edociones  Kangleman. Tr.it Psicodinaminca della gravidanza, parto e puerperio, Roma: Borla, 1975 .

Questo articolo è parte di un elaborato che, per motivi di spazio, è stato suddiviso in varie parti:

1. Dinamiche psicologiche durante la gravidanza e nel post partum ed i diversi livelli di gravita' degli stati depressivi nel post-partum.
   Le variazioni fisiologiche durante la gravidanza e nel post-parto e la loro influenza sull’esordio della depressione post-partum.
   Fattori di rischio della depressione post-partum.
2. Il sonno e i suoi disturbi
   Le fasi del sonno e il  ciclo sonno-veglia.
3. Alterazioni del sonno nella depressione post-partum

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