L’ipnosi nella “Awake Surgery” dei gliomi di basso grado

Descrizione del metodo e dell’assessment psicologico

Zemmoura, El-Hage, Jolly, Destrieux, Velut

Introduzione

I gliomi di basso grado (LGGs) sono neoplasie cerebrali, che tendono a crescere lentamente, fino ad invadere ed infiltrare il cervello e a raggiungere un grado sempre più alto di malignità.

Per quel che riguarda il loro trattamento, è stato provato che la stimolazione elettrica diretta intraoperatoria, durante gli interventi con paziente sveglio (Awake surgery), è una tecnica molto utile per favorire una rimozione estesa del tumore e per preservare l’integrità funzionale delle strutture cerebrali circostanti. Anche la procedura “addormentato-sveglio-addormentato” (AAA) è considerata attendibile e viene usata nelle istituzioni, con percentuali veramente basse di malesseri, gonfiore, deficit gravi permanenti e mortalità, ma il bisogno di una gestione perfetta delle vie aeree in una posizione di decubito laterale porta a controindicazioni anestetiche che ne restringono l’uso, soprattutto nel caso dei gliomi di alto grado (HGGs).

Per questo, come alternativa alla procedura “AAA”, sono state usate tecniche con paziente completamente sveglio e senza nessuna sedazione, che hanno avuto buoni risultati onco-funzionali e che non solo prevengono tali controindicazioni, correlate al controllo delle vie aeree in posizione laterale, ma evitano anche il periodo di veglia, che di solito richiede dai 10 ai 20 minuti prima che i pazienti siano completamente cooperativi, ma che qualche volta può essere maggiore di 40 minuti. In esse, tuttavia, una mancanza di agiatezza durante la fase di apertura, quando la partecipazione del paziente non è necessaria, potrebbe pregiudicare il resto della procedura, quando la cooperazione del soggetto dovrebbe essere, invece, ottimale, al fine di assicurare un monitoraggio cognitivo attendibile, che riesca a definire i confini della resezione, cosa che non avviene nella procedura “AAA”, la quale offre il massimo benessere perché il paziente è addormentato durante le fasi di apertura e chiusura chirurgica.

Comunque, i dati scientifici sulle percezioni dei pazienti riguardo la chirurgia da svegli (di qualsiasi tipo) per i tumori cerebrali, indicano, generalmente, un alto livello di approvazione e soddisfazione per la procedura. Però, poiché un’esperienza traumatizzante potrebbe compromettere la qualità della vita e, di conseguenza, ritardare il ritorno ad una vita socio-professionale normale, è importante migliorare il nostro controllo del dolore durante questo tipo di operazione. A tal fine, in questo studio abbiamo valutato la fattibilità dell’ipnosi nella Awake surgery dei LGG e l’esperienza soggettiva dei pazienti attraverso questionari validati sullo stress percepito e sul Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD).

Metodologia

Protocollo dello studio

Tra maggio 2011 ed aprile 2015, a tutti i pazienti, che, nel nostro istituto, si sottoponevano ad una craniotomia da svegli per la resezione di un LGG, è stata proposta una nuova procedura di ipno-sedazione; quest’ultima è stata presentata anche a 2 soggetti con un HGG.
I pazienti compilavano, poi, durante una visita di follow-up, un modulo d’informazione e 4 questionari, per valutare l’impatto psicologico dell’operazione.

Preparazione preoperatoria

Un mese prima dell’intervento, i pazienti sono stati ospedalizzati per un giorno per una valutazione neuropsicologica completa, una risonanza magnetica funzionale (fMRI) ed un appuntamento con l’anestesista (E.F.), al fine di stabilire un primo contatto con le persone e raccogliere informazioni sulle loro abitudini ed i loro passatempi. Dopo questa prima parte, l’anestesista ha effettuato una breve sessione di ipnosi, al fine di ottenere l’approvazione e la confidenza del soggetto con il metodo, ed insegnargli come costruire un “posto sicuro” (cioè, quel posto immaginario dove potersi sentire sicuri e protetti).
Il giorno prima dell’intervento, invece, è stata condotta dall’anestesista una visita senza ipnosi.

Procedura chirurgica

Prima che fosse indotta la trance ipnotica, i pazienti sono stati posizionati confortevolmente in una posizione laterale di decubito con dei cuscini in gommapiuma. L’esperienza ipnotica è stata progressivamente aumentata durante i primi step dell’intervento, così che si potesse controllare ogni passaggio potenzialmente spiacevole o doloroso.
Subito dopo la craniotomia e l’apertura della dura madre, la vigilanza veniva valutata dal terapista del linguaggio.

È stato eseguito, poi, il mapping cerebrale con l’uso di uno stimolatore bipolare . Durante la resezione e la stimolazione delle strutture sottocorticali, il paziente continuava con il compito di denominazione ed il terapista del linguaggio verificava se ci fossero disturbi del linguaggio. La resezione è stata proseguita fino a quando si raggiungevano i confini funzionali.

I tempi intraoperatori sono stati registrati per tutti i pazienti e confrontati con una serie esaustiva di 33 pazienti, che si erano sottoposti nel nostro istituto alle procedure “AAA” tra maggio 2004 ed aprile 2015.

Esperienza soggettiva dell’ipnosi

Per la valutazione psicologica dell’intervento, abbiamo usato la Cohen Perceived Stress Scale (PSS) e la Posttraumatic Stress Disorder Checklist Scale (PCLS), nella sua versione francese.
Per valutare l’esperienza dell’ipnosi, abbiamo usato il Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire (PDEQ) ed un quarto questionario disegnato ad hoc dal nostro gruppo con l’aiuto di uno psichiatra (W.E.H.).

La PSS fornisce una misura complessiva (cioè, non specifica) dello stress, dove un punteggio ≥ a 40 è considerato come indicatore di stress patologico.
La PCLS è un breve questionario self-report che valuta la gravità di tre principali cluster del PTSD (ri-esperire, evitamento, iperattivazione) ed un punteggio soglia di 50 è di solito attribuito ad un PTSD probabile.

Partendo dalle premesse che la dissociazione è uno degli effetti dell’ipnosi che più ci si aspetta, abbiamo voluto valutare il suo effetto sull’esperienza soggettiva dell’ipnosi stessa e dell’operazione, ed abbiamo usato il PDEQ perché idoneo a valutare qualsiasi dissociazione che potrebbe verificarsi in seguito ad un trauma. Un punteggio > di 15 è stato considerato come indicativo di dissociazione significativa.
In più, abbiamo disegnato un questionario ad 11 item per valutare l’esperienza dell’ipnosi durante l’operazione.

Risultati

È stato eseguito, con successo, un totale di 43 procedure di ipno-sedazione su 37 pazienti (durante lo studio 6 pazienti hanno subito una seconda operazione dopo la ricomparsa del tumore). Tra questi 37 pazienti, 5 erano stati operati in precedenza sotto anestesia generale e 3 sotto procedura “AAA”.
Durante il periodo dello studio, 11 delle procedure con paziente  sveglio sono state eseguite con la tecnica “AAA” e, tra questi, 2 non sono stati operati con la procedura di ipno-sedazione perché hanno preferito l’altra, dopo che sono stati spiegati loro entrambi i metodi, e 3 sono stati operati d’urgenza nei giorni in cui l’ipnoterapista non era presente nell’istituto. Per 6 pazienti, la procedura di ipno-sedazione è fallita nei primi minuti ed è stata rapidamente convertita in “AAA”.

Discussione

I risultati principali del nostro studio sono l’efficacia della tecnica, la quale consentiva in tutti i casi la resezione del tumore entro i confini funzionali, ed il suo impatto psicologico positivo nella maggior parte dei pazienti.

L’ipnosi è un metodo attendibile e riproducibile nella Awake surgery dei gliomi.

37 pazienti (86%) operati con il protocollo di ipno-sedazione hanno esperito una trance ipnotica, valutata dall’ipnoterapeuta attraverso i sintomi di trance oggettiva (sguardo fisso, tremolio,…).

La PDEQ non ha rilevato la dissociazione in 11 casi, ma, poiché questo questionario è stato studiato nei veterani di guerra, negli operatori delle emergenze, nei feriti sopravvissuti al trauma, nelle vittime di incidenti di autoveicoli e nelle vittime di un assalto violento, ipotizziamo che, se l’intervento non è vissuto come un trauma, il PDEQ non può dimostrare il successo o il fallimento dell’ipnosi. Su questa base, non abbiamo determinato nessun criterio di esclusione, né misurato la suggestionabilità ipnotica, e, poiché si sa che non c’è bisogno di un’alta suggestionabilità perché il dolore sia ridotto dall’ipnosi, e che l’ipnosi è attendibile ed efficace nei pazienti chirurgici, i nostri risultati, mostrando una percentuale veramente bassa di fallimento, confermano la sua efficacia in una nuova applicazione chirurgica, la resezione del tumore cerebrale, e suggeriscono che l’ipnotizzabilità di un individuo potrebbe dipendere, in gran parte, dall’esperienza soggettiva del paziente.

Dati questi eccellenti risultati, ipotizziamo che la motivazione del paziente facilita l’induzione della trance ipnotica. Questo, ovviamente, richiede di prendere tempo per spiegare entrambe le procedure (cioè, la Awake surgery e l’ipno-sedazione) ed il loro impatto sul corso naturale del dolore. Così facendo, si ottengono non solo la compliance del paziente ma, soprattutto, la sua motivazione e determinazione, e, quindi, la Awake surgery viene generalmente accettata ed esperita positivamente.

L’ipnosi è un metodo efficace per attenuare i momenti spiacevoli durante l’intervento.

Otto pazienti hanno presentato un punteggio patologico di stress alla PSS. Ciò nonostante, non abbiamo trovato nessuna correlazione statistica con l’esperienza soggettiva dell’ipnosi e l’unico paziente che ha mostrato sintomi significativi di PTSD ha avuto un’esperienza particolarmente positiva con l’ipnosi. Quindi, lo stress potrebbe essere determinato dall’esperienza soggettiva del disagio (un tumore cerebrale pre-maligno), piuttosto che essere una conseguenza diretta della Awake surgery.

Nonostante gli studi che si focalizzano sulla soddisfazione dei pazienti durante la Awake surgery per i tumori cerebrali riportavano buoni risultati principalmente sulla base della valutazione intraoperativa del dolore e dello stress e degli aspetti organizzativi perioperativi, il nostro studio, comunque, è il primo a proporre questionari validati per misurare lo stress e l’impatto psicologico durante la gestione di un tumore cerebrale.

In più, il nostro questionario ha dimostrato che molti dei pazienti avevano un’esperienza soggettiva positiva dell’intervento e dell’ipnosi. Per esempio, l’anestesia locale dello scalpo, che è di gran lunga il passaggio più doloroso prima dell’incisione, è stato quello che veniva descritto meno frequentemente come spiacevole, mentre procedure che richiedono pressione e trazione dello stesso, oppure che sono rumorose e creano vibrazioni, quindi, che sono sentite dal paziente, anche se non dolorose, sono quelle che vengono spesso descritte come sgradevoli, più delle prime. Quindi, si potrebbe ipotizzare che il sentimento di dolore decresce man mano che l’ipnosi va più in profondità.

Un altro dato interessante è il dolore sentito da 3 pazienti durante la suturazione, che, però, quando riferito, veniva annullato da una nuova anestesia locale.
Infine, un altro dato importante è che solo 2 pazienti (5%) hanno affermato che non avrebbero scelto di nuovo l’ipno-sedazione, se avessero dovuto subire una seconda craniotomia da svegli.

Vantaggi dell’ipnosi su altre procedure con paziente sveglio

I due vantaggi più significativi dell’ipno-sedazione sono l’assenza di controindicazione anestetica per l’Awake surgery nella posizione di decubito laterale, in contrasto con la tecnica “AAA”, ed un ritorno veloce alla totale coscienza, che permette un immediato test neuropsicologico intraoperativo di linguaggio, motricità e funzioni cognitive più complesse.

Inoltre, durante il mapping cerebrale e la resezione chirurgica, anche quando i pazienti manifestavano convulsioni o vomito, la saturazione dell’ossigeno, la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e lo stato di coscienza permettevano di ultimare la procedura.

Per quanto riguarda il tempo di risveglio dall’anestesia, nella nostra esperienza i pazienti più anziani sembravano avessero bisogno di un tempo più lungo rispetto ai pazienti più giovani. L’ipno-sedazione potrebbe essere considerata così come un’opzione valida per l’Awake surgery nei pazienti più anziani, sia nel caso dei LGGs che dei HGGs che sono posizionati vicino ad un epicentro funzionale.

In ogni caso, nonostante la nostra serie includa 2 pazienti con un HGG, sono necessari ulteriori studi per valutare l’utilità, la sicurezza e l’applicabilità dell’ipno-sedazione in questa particolare condizione.

Limiti

L’obiettivo principale della chirurgia per i pazienti della nostra serie era raggiungere la massima resezione del tumore evitando l’emergere di un deficit neurologico permanente. Come abbiamo visto, tutti i pazienti erano capaci di collaborare completamente durante l’intervento ed i confini funzionali potevano essere effettivamente individuati dalla stimolazione elettrica. Questi risultati sono in accordo con quelli della letteratura, per cui solo 1 paziente aveva un nuovo deficit neurologico permanente.
Il nostro studio si è concentrato, quindi, nel dimostrare l’efficacia dell’ipno-sedazione e nell’esaminare i suoi vantaggi. Ciò nonostante, l’ipno-sedazione non è una tecnica anestetica banale. Richiede un coinvolgimento intenso ed un lungo addestramento dell’intero gruppo, incluso il paziente. Quindi, il metodo che descriviamo è limitato dalla necessità di lavorare con un gruppo esperto sia in neuroanestesia che in ipnoterapia.
Un altro limite del nostro studio è l’assenza di un gruppo di controllo per l’assessment psicologico. Infatti, non solo l’ipnosi, ma anche la procedura da svegli, o il fatto di avere un tumore cerebrale in sé potrebbero indurre potenziale stress. Sfortunatamente, la bassa percentuale di procedure “AAA” recenti nella nostra istituzione (solo 11 delle 39 procedure AAA sono state eseguite dopo maggio 2011) non permettono un confronto soddisfacente tra entrambi i metodi, specialmente perché il PDEQ ed il nostro questionario, che sono specifici per la dissociazione e l’ipnosi, non sono rilevanti per i pazienti che non si sottopongono all’ipno-sedazione.

Conclusioni

Il nostro studio aveva l’obiettivo di dimostrare l’attendibilità dell’ipnosi in quanto metodo originale alternativo per effettuare la craniotomia ed il mapping cerebrale con paziente sveglio, di modo che fosse effettuata la resezione totale del glioma senza causare un impatto psicologico negativo nel soggetto.

Ciò nonostante, l’ipnosi non sembra essere superiore al metodo “AAA”, che rimane, secondo noi, la procedura elettiva per la resezione dei LGG negli adulti giovani.

Però, poiché durante l’ipnosi non si verificano problemi nella gestione delle vie aeree o per la durata potenzialmente lunga del periodo di veglia (cioè, i due limiti del metodo AAA), essa potrebbe essere proposta ragionevolmente come un’opzione alternativa per l’Awake surgery delle popolazioni più anziane.

Comunque, anche se l’ipnosi potrebbe, in tal modo, ampliare l’applicabilità dell’Awake surgery, bisognerebbe tenere a mente che una condizione generale preoperatoria buona e l’assenza di deficit focale grave rimarranno prerequisiti assoluti per la neurochirurgia con paziente sveglio, qualsiasi sia il metodo anestetico scelto.

Tratto da Neurosurgery

 

(Traduzione ed adattamento a cura della Dottoressa Alice Fusella)

 

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