La depressione infantile

Quando si parla di depressione nel bambino, bisogna fare sempre molta attenzione in quanto, pur esistendo una vasta letteratura, è abbastanza raro constatare nel bambino un quadro clinico simile a quello degli adulti.

Gli psicoanalisti a proposito non hanno alcun dubbio, basti pensare a M. Klein (1935) che fa chiaramente riferimento alla “posizione depressiva” nel bambino.

Tutti sono più o meno d’accordo sull’importanza di questa fase, anche se il termine “depressivo” non sembra essere adeguato, in effetti molti ritengono che l’utilizzo di questa terminologia clinica presa in prestito dalla psicopatologia dell’adulto sembri piuttosto forzata per descrivere uno stadio normale dello sviluppo psicogenetico del bambino.

Sandler e Joffe (1965) fanno una distinzione tra lo stato di sofferenza clinica del bambino e la depressione, in effetti di fronte ad uno stato di sofferenza il bambino può mettere in atto dei meccanismi di rifiuto, di evitamento, di collera, o anche di rabbia che sono distinti dalla reazione depressiva. Quest’ultima invece, secondo gli autori, rappresenta l’ultima reazione del bambino per cercare di evitare la sofferenza fisica e psicologica. In altre parole si potrebbe tradurre come la perdita di uno stato di benessere anteriore nel quale è compresa la relazione con “l’oggetto soddisfacente”. Tale perdita porta il bambino alla sofferenza che è intimamente legata con lo sviluppo dell’aggressività, la quale se non opportunamente scaricata accresce nel bambino il sentimento d’impotenza che porta verso la reazione depressiva.

Negli ultimi 10 anni, la letteratura ha alternativamente considerato la depressione come fenomeno assente nei bambini, oppure come un fenomeno che si manifestava in forme “mascherate” o sottoforma di equivalenti depressivi, o semplicemente come processo di crescita normale del bambino piuttosto che, un disturbo vero e proprio (A.A.V.V., 2004).

La ragione di queste ipotesi contrastanti potrebbe dipendere dal fatto che la depressione infantile sia associata a svariate false credenze, cui comunemente si presta fede, che negano l'esistenza della depressione durante l'infanzia o l'adolescenza. (Cocchi, 1985).

Analizziamone alcune:

• La convinzione erronea forse più comune è che l'infanzia sarebbe un periodo spensierato e felice. Per molti adulti ciò è vero, perlomeno sulla base dei ricordi che essi serbano. D'altro canto, molti adulti che non hanno avuto un'infanzia felice spesso non lo ammettono e si considerano la sfortunata eccezione alla regola. Oggi ad ogni modo i bambini crescono sotto pressioni più forti, con un minor supporto a casa ed un ambiente sempre più impersonale e spersonalizzante che consente una quantità molto minore di contatti interpersonali e di attività.
• La depressione viene spesso considerata il risultato o la reazione a qualche evento traumatico o una forte delusione. Ma se nessun dramma è avvenuto, allora perché il bambino è depresso? In tal senso bisogna considerare, oltre ai fattori biologici, anche le differenze evolutive; eventi che non turberebbero un adulto possono invece essere molto penosi per un bambino. Inoltre, in genere, non è un singolo evento, per quanto potente, a innescare la depressione, bensì una serie di eventi anche meno evidenti e drammatici.
• La convinzione irrazionale degli insegnanti di dover soddisfare tutti i bisogni di ciascun allievo. Quindi se un bambino appare abbattuto pensano che sia una loro responsabilità quella di tirarlo su di morale. Questi insegnanti vedono il fatto di inviare un bambino dallo psicologo come un fallimento personale.
• L'ultima ragione, forse la più importante, della mancata segnalazione e invio ai servizi competenti di questi bambini da parte degli insegnanti, risiede nel fatto che i bambini depressi raramente disturbano in classe. In genere, infatti, sono bambini apparentemente tranquilli che siedono nelle ultime file dell'aula e che non parlano molto. Quando si chiede loro di fare qualcosa, sono normalmente ansiosi di compiacere l'insegnante e aderiscono comunemente alle richieste ricevute. E' facile che questi bambini vengano dimenticati, perché non sono vivaci e non sollecitano l'attenzione degli insegnanti o di altri membri del personale scolastico.

Recentemente, grazie anche alle scoperte avvenute nel campo della neuropsicologia, la depressione in età infantile è diventato un fenomeno largamente accettato e che potrebbe insorgere sin dalla primissima infanzia. Studi sull’epidemiologia e osservazioni longitudinali della depressione hanno prodotto elementi a sostegno della tesi che questa può apparire precocemente, e che spesso può evolvere in un disturbo cronico, contrastando il luogo comune che vede l’infanzia e l’adolescenza come periodi di spensieratezza e buonumore (Kovacs, Akiscal, Gatsonis, et al., 1994), (Keller , et al., 1984).

La depressione infantile

Il DSM IV, considera la depressione nei ragazzi in modo analogo a quella degli adulti, tenendo però presenti alcune differenze di origine evolutiva, (Stark, 1996). Ad esempio potrebbero essere accettate nella diagnosi: l’ansia da separazione, o il calo delle prestazioni scolastiche. Al di là delle definizioni diagnostiche ci sono aspetti della depressione infantile che la rendono potenzialmente devastante se paragonata a quella degli adulti. Se l’adulto è in grado di riconoscere che la sua situazione non fa parte della “normalità”, che in qualche modo “non è se stesso” in quanto i fenomeni che sperimenta sono il risultato di una condizione patologica, il bambino non ha i mezzi per operare delle distinzioni, e può perdersi dentro la propria depressione. Inoltre se le persone adulte tentano, tranne che nei casi più gravi, di vincere questa malattia, i bambini non hanno le risorse interne ed evolutive per farlo. Ma lo svantaggio più grande della depressione in giovane età è che questa opera effetti immediati in aree importanti per il funzionamento della personalità, rendendo quindi lo sviluppo di quest’ultima profondamente alterato. Questi bambini non riescono a divertirsi, non giocano e non si creano sani rapporti interpersonali, si sentono ipercritici e insicuri e non credono nella bontà delle persone. Le prospettive saranno probabilmente di un futuro di infelicità, con sentimenti di autosvalutazione, cinismo e pessimismo (Shuchter e Downs, 1997).

Un contributo importante nello studio dei disturbi psichici in giovane età lo possiamo ritrovare negli studi di Bowlby. Egli venuto a conoscenza delle opere di Lorenz e Timbergen, si rese conto che tra le osservazioni compiute in ambito etologico e quelle in ambito psicoanalitico ci potevano essere grandi corrispondenze (cfr: Pruneti e Muratorio, 1996). Egli studiò l’attaccamento come una tendenza innata del bambino a mantenere la propria vicinanza con la madre. Secondo la teoria dell’attaccamento e separazione di Bowlby, infatti, nei primi anni di vita (0-5), l’attività del bambino è finalizzata al mantenimento dell’attaccamento verso i propri "caregivers". Con la crescita il bambino riesce sempre di più a muoversi da solo nell’esplorazione dell’ambiente (cfr. Guidano e Liotti, 1982).

Secondo Bowlby (1979) il modello di comportamento di attaccamento che si è strutturato nell’infanzia tende a persistere nell’adulto e si basa sull’esperienza che il bambino fa, sia con i genitori che con l’ambiente che lo circonda. Il bambino deve potersi muovere anche da solo, per compiere le proprie esplorazioni, sapendo che la madre è sempre pronta ad assicuragli una base sicura dove poter tornare. E’ questa sana relazione di attaccamento con la figura materna che è importante per un sano sviluppo dell’individuo. Tramite le informazioni degli adulti che lo accudiscono (istruzioni, spiegazioni, valutazioni, ma anche gesti, espressioni del viso) il bambino impara a conoscere gli attributi che lo definiscono agli occhi degli altri e, di conseguenza, ai suoi ( Guidano,1981).

Il bambino si basa, quindi, sulle indicazioni che gli provengono dai familiari per organizzare la propria vita, perché non possiede le strutture interne per farlo. Più cresce e più si forma in lui una conoscenza di base (cfr: Stark 1996); sono le figure guida che determinano le sue prime sensazioni e gli permettono di differenziarsi dagli altri definendo la propria identità.

Il sentimento di identità del sé comincia a svilupparsi in modo più tangibile nel periodo della seconda infanzia, quando le attività sociali assumono più grande spessore, soprattutto con l’inizio dell’attività scolastica. In questo periodo il bambino mette in atto delle vere e proprie strategie che gli permettono di ricercare conferme della propria identità. Tra quelle più comuni troviamo: l’imitazione di un adulto o di un coetaneo significativo; la ricerca di approvazione e di attenzione. In tal modo si vanno definendo nel bambino le caratteristiche sulle quali si baserà il suo giudizio personale (Guidano 1981).

La predisposizione alla depressione infantile è legata comunemente ad una situazione di distacco precoce ( Guidano e Liotti,1982).

Alcuni esempi di distacco possono essere così riassunti: Perdita reale di uno o entrambi i genitori; Distacco fisico e/o affettivo dai genitori (viaggi, separazioni, malattie, ospedalizzazione del bambino,ecc); Mancanza di assistenza dei genitori durante le prime attività del bambino che impara a doversela cavare da solo fin da piccolo. Attenzione dei genitori per doveri morali e sociali, con punizioni frequenti se il bambino non si è comportato come richiesto e minimi riconoscimenti quando ha adempiuto alla perfezione il suo dovere.

Le caratteristiche della depressione in età infantile

La depressione infantile, come quella degli adulti, va al di là del solo sintomo della tristezza, anzi è una vera e propria sindrome che coinvolge una moltitudine di sintomi concomitanti (Carlson e Cantwell, 1980). Le categorie nelle quali si possono suddividere questi sintomi sono le stesse principali categorie utilizzate per descrivere la depressione negli adulti e sono: emotive, cognitive, motivazionali, fisiche e neurovegetative (Geller et. al., 1985). Per quanto riguarda i sintomi emozionali, quello che maggiormente rappresenta la depressione è l’umore disforico, ovvero la tristezza. Questo può essere riscontrato anche in bambini che hanno un qualsiasi altro disagio psicologico (Carlson e Cantwell,1980), ma la gravità e la durata permettono di inserirlo nel quadro depressivo.

Un diverso sintomo del disturbo dell’umore che può sostituire la tristezza è la rabbia, che molto spesso è presente nei bambini depressi.

Mitchell, Varley e McCauley riferirono che l’88% del loro campione di bambini depressi aveva manifestazioni di ira. Oltre ad essere molto presente, la rabbia è un sintomo tra i più resistenti al cambiamento terapeutico (Stark, et al; 1987). La gravità di questo sentimento va dalla semplice irritabilità, a un senso di insopportabilità dello stato d’animo di rabbia, fino a giungere a pensieri omicidi. Un modo per misurare la gravità del sintomo è rapportarlo all’ambiente: minori sono i legami con l’ambiente, maggiore sarà la gravità (Stark,1996).

Fanno parte dei sintomi emozionali anche: l’anedonia, che è uno dei sintomi diagnostici principali nei disturbi depressivi (Carlson e Cantwell, 1979) e si riferisce alla perdita della risposta di piacere (il bambino appare annoiato, indifferente); la tendenza al pianto, dove questo non è legato a eventi ambientali; la perdita di allegria, il bambino non trova divertenti cose che al contrario fanno ridere la maggior parte dei bambini; il non sentirsi amati, e l’autocommiserazione (Stark 1996).

Nelle depressioni infantili si possono chiaramente osservare disturbi legati alla sfera affettiva, determinati geneticamente o da disturbi biochimici, oppure da fattori psicosociali (Kazdin, 1990). La letteratura cita tra le cause psicosociali, le interazioni familiari. Spesso interazioni familiari disfunzionali possono favorire o prolungare un episodio depressivo, oppure possono essere la causa diretta o indiretta di ricadute dopo un trattamento riuscito. Quindi, la maggior parte dei bambini depressi sono esposti ad ambienti familiari ostili, critici, o rifiutanti, in cui prevalgono discordie coniugali o sono presenti depressioni genitoriali più o meno di vecchia data soprattutto materne. In alcuni casi, le depressioni o gli stati ansiosi nel bambino possono essere funzionali all’equilibrio familiare, per cui vengono rinforzate attraverso meccanismi interattivi peculiari.

Così, un genitore depresso può fungere da modello, oppure potrebbe dar sostegno a comportamenti disfunzionali nel bambino come ad esempio, gli atteggiamenti scontrosi, l’irritabilità, processi di chiusura, il pianto, il lamento, e non essere in grado di fornire esempi di comportamento sociale positivo. Le mamme dei bambini depressi tendono a rinforzare molto meno i comportamenti di auto-affermazione dei loro figli rispetto alle mamme di bambini non-depressi, ed inoltre le prime, tendono a rinforzare soprattutto quei comportamenti che ritengono essere superiori alla media. Le famiglie con bambini depressi risultano meno capaci rispetto alle altre, di affrontare i conflitti e i problemi familiari, mostrando alti livelli di conflittualità. In queste famiglie i bambini manifestano atteggiamenti ansiosi, avvolte euforici, o al contrario eccessivamente aggressivi. (Rosenblatt,1998).

Yatchmenoff et al. (1998), ci fanno notare come in alcuni casi, i genitori attuano comportamenti depressivi allo scopo di attenuare nei figli comportamenti ostili o aggressivi, e il più delle volte questi meccanismi riescono nel loro intendo. Viceversa, non succede la stessa cosa quando ad utilizzare questi meccanismi sono i bambini nei confronti dei genitori. L’insuccesso, in questi casi, comporta nel bambino, un processo di chiusura. Tuttavia, in entrambi i casi, sono patterns familiari disfunzionali che quando insorgono rappresentano comunque un segno di disagio familiare.

La prospettiva cognitivo-comportamentale ha messo in risalto soprattutto i processi cognitivi, soffermandosi in particolar modo sulla formazione degli schemi percettivi distorti che sono caratteristici dei bambini depressi (Kazdin, 1989; 1990; 1993).

L’altro grande gruppo di sintomi presenti nel bambino depresso sono i sintomi cognitivi. Ne sono un esempio le autovalutazioni negative (Kendal, Stark e Adam, 1990). Il bambino depresso tende a valutare negativamente le sue prestazioni e le sue capacità; in questo modo l’autostima si abbassa notevolmente. Gli ambiti autodescrittivi in cui la bassa autostima si fa notare nella maggior parte dei casi sono: l’intelligenza, l’aspetto fisico, la personalità, il profitto scolastico, l’abilità fisica (Stark, 1996).

Un altro tipico sintomo cognitivo della depressione infantile è il senso di colpa. Il rimorso che il bambino prova viene considerato all’interno dei sintomi cognitivi in quanto legato allo “stile attribuzionale”. Come avviene per l’adulto, il bambino si sente colpevole e non attribuisce mai la ragione dell’insuccesso all’esterno, ritenendosi il principale responsabile del risultato negativo (Seligman, Peterson, Kaslow, Tanenbaum, Alloy, Abramson, 1984). Altri sintomi cognitivi della depressione sono: la disperazione, che si esprime con l’incapacità di vedere nel futuro la possibilità di risolvere qualsiasi tipo di problema; essa comporta enormi difficoltà terapeutiche oltre che rischi di suicidio; la difficoltà di concentrazione derivante dal fatto che il bambino è troppo preso nei pensieri della sua triste condizione e ciò influisce in lui a tal punto che le prestazioni scolastiche ne risentono; l’indecisione, che lo rende molto dipendente dagli adulti; l’ideazione morbosa, nella quale il bambino può avere frequenti preoccupazioni per la propria morte o per quella degli altri. (Mezzich,e Mezzich, 1979).

Recentemente sta assumendo grande importanza la terapia basata sul problem solving, secondo la quale una delle possibili cause della depressione infantile è la mancanza di abilità specifiche al problem solving interpersonale (Kazdin, 1989).

Secondo uno studio sperimentale (Strark; 1996) fatto su un campione di bambini depressi è apparso chiaro che i bambini in pre-trattamento con la terapia del problem solving, rispetto al gruppo di controllo, riducevano sensibilmente il loro stato depressivo. Tuttavia gli autori, sottolineano la necessità di coinvolgere anche i genitori nella terapia allo scopo di ottenere risultati migliori.

Altre ricerche hanno tentato di esaminare il ruolo di alcuni fattori cognitivi ritenuti responsabili della depressione, hanno cercato di capire se i bambini depressi mettono in atto gli stessi comportamenti disadattivi presenti negli adulti depressi (Curry e Craighead, 1990). Da questi studi è emerso che i bambini depressi sembrano avere un “locus of control interno” cioè uno stile di attribuzione mediante il quale essi tendono ad assumersi la responsabilità degli eventi negativi, mentre tendono ad attribuire a fattori fortuiti ed esterni la causa primaria degli eventi positivi. Così sembra che il loro senso di disperazione e soprattutto la mancanza di fiducia in se stessi derivi proprio da questo stile di attribuzione interno degli eventi negativi. Comunque, non conosciamo ancora bene quali siano le rappresentazioni mentali delle relazioni sociali adottate dai bambini depressi, si è certi soltanto del fatto che le variabili cognitive che regolano le relazioni interpersonali sono essenzialmente due, ovvero: la percezione ed interpretazione dei comportamenti affettivi e relazionali ed il processo di rappresentazione mentale delle stesse. In effetti, i bambini depressi o con disordini comportamentali, tendono durante la discussione di argomenti fortemente emotivi a percepire ed interpretare i comportamenti verbali e non verbali dei genitori in modo altamente selettivo. Questa modalità di percezione disfunzionale, potrebbe essere la causa diretta o indiretta dei conflitti genitori-figli, oppure essere semplicemente di ostacolo nella risoluzione dei problemi.

Questo fenomeno è già stato descritto da Biglan, Lewis e Hops (1990) i quali notarono tra l’altro come tali comportamenti “ambigui” di chiusura o apertamente scontrosi e di protesta, rendono capace il bambino di fuggire o evitare i conflitti aperti in famiglia. Sembra che questi bambini imparino ad adottare comportamenti di disagio o depressivi per segnalare ai genitori che la situazione sta diventando troppo critica-conflittuale per loro ed il loro modo di fare rappresenta un invito a ridurre i livelli di conflitto, oppure possono indicare una richiesta di maggiore attenzione nei loro confronti.

Inoltre i bambini depressi mostrano una maggior distorsione cognitiva nella percezione degli affetti dei genitori e tendono ad auto-percepirsi più negativi rispetto agli altri bambini. Questo dato caratterizza anche le mamme dei bambini depressi, infatti anch’esse tendono a percepire se stesse e la propria famiglia più negativa rispetto alle percezioni delle altre mamme e tendono anche a valutare i disturbi dei loro figli come più gravi rispetto alla realtà.

Per quanto riguarda invece i sintomi motivazionali risalta in modo evidente la chiusura sociale. Vi è nel bambino depresso una diminuzione dei contatti sociali rispetto alla situazione precedente. Quindi il coinvolgimento con i familiari, con gli amici e con tutte le altre persone conosciute risulta largamente diminuito. Altri sintomi motivazionali sono: l’ideazione e il comportamento suicidari. L’ideazione suicidaria è uno dei migliori predittori del suicidio vero e proprio e la gravità di questa ideazione viene stimata in base al contenuto dei pensieri: la specificità, l’organizzazione e la presenza di dettagli nel piano indicano una maggiore probabilità che il bambino passi all’azione (Stark, 1996).

Anche la diminuzione del rendimento scolastico viene considerata un sintomo motivazionale della depressione infantile. Alcuni bambini depressi evidenziano infatti un peggioramento delle prestazioni scolastiche (Carlson e Cantwell,1979). Questo è legato al fatto che spesso appaiono demotivati ad apprendere, talora stanchi e apatici, come se non possedessero le energie sufficienti a svolgerele attività scolastiche. La difficoltà di concentrazione, inoltre, rende difficile l’assimilazione delle spiegazioni dell’insegnante, cosa che provoca maggiori difficoltà nello svolgimento dei compiti a casa. La frustrazione che ne deriva può rendere il bambino irritabile tanto da rendere molto difficile l’aiuto anche da parte degli adulti (Stark, 1996). Infine troviamo i sintomi fisici e neurovegetativi. L’affaticamento è uno dei più tipici e si riferisce alla sensazione di stanchezza che il bambino prova durante la giornata; tale sensazione inizia ad essere significativa se diventa d’intralcio per le attività quotidiane. Anche Il cambiamento nell’appetito e/o nel peso viene associato all’episodio depressivo (Kashani, Barbero, Bolander, 1981). L’aumento di peso va controllato tenendo presente il normale aumento dovuto alla crescita. E’ comunque più frequente una perdita di peso a causa di una forte mancanza d’appetito nel bambino.

Nel corso della depressione infantile si possono trovare anche dolori e malesseri, che vengono considerati sintomatici dal momento in cui non hanno una ragione medica di esistere (Kovacs,Beck, 1977). La gravità è stimata in base a quanto questi sintomi interferiscono con le prestazioni scolastiche o ricreative, e con la durata e la capacità del bambino di farne fronte da solo (Stark, 1996).
Altri sintomi fisici e neurovegetativi sono i disturbi del sonno, quali: insonnia, ipersonnia, inversione circadiana e sonno non ristoratore; il rallentamento psicomotorio, che viene valutato positivamente quando il bambino ha movimenti corporei e linguaggio molto rallentati, quando sono presenti latenze nelle risposte, o se il bambino non ha mai iniziativa nel far procedere una conversazione. In ultimo troviamo l’agitazione psicomotoria, dove il bambino appare agitato, incapace di stare seduto, ha un linguaggio estremamente veloce, talvolta è irritabile, arrabbiato, e può diventare aggressivo (Stark, 1996).
Capiamo bene quindi l’importanza che assumono i patterns familiari, in primo luogo la carenza degli affetti, la depressione nei genitori, la carenza di accudimento soprattutto materna, le distorsioni cognitive nel rapporto madre-bambino, nella valutazione e nel trattamento dei bambini depressi o affettivamente disturbati. (Stark, 1996).

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Dott.ssa Maria Concetta Cirrincione - Psicologa

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