Introduzione al Rorschach Comprehensive System

Un articolo di Piero Porcelli che ci spiega come nasce e si utilizza il Comprehensive System (CS) di Exner, metodologia di analisi del Test di Rorschach.

Hermann Rorschach morì nel 1922, un anno dopo la travagliata pubblicazione della sua monografia Psychodiagnostik nel 1921 per i tipi della piccola casa editrice Bircher di Berna [1], prima di essere ripubblicato nel 1948 e diffuso nel mondo dalla Hans Huber Verlag di Berna.

Fra le conseguenze di questo evento, ci fu anche quella per cui il test rimase incompleto per quanto riguarda lo sviluppo della metodologia.

Nei successivi 50 anni, vari autori in Europa e negli Stati Uniti elaborarono una serie di sistemi di siglatura ed interpretazione, generando una estrema disparità di approcci e metodologie. La situazione babelica che ne è derivata è tale da poter affermare che non esiste il test di Rorschach, ma tanti test di Rorschach quanti sono i sistemi in uso. Ne deriva, a livello pratico, l’opportunità, da parte dello psicologo, di indicare nel report consegnato al paziente sempre quale sistema ha usato nella siglatura e nell’interpretazione. Indicare i risultati come semplicemente “test di Rorschach” infatti non significa nulla visto che non esiste il test di Rorschach.

Per superare questa situazione internazionale caotica, John Exner ha elaborato il Comprehensive System (CS) con lo scopo di uniformare il linguaggio Rorschach facendolo uscire dalla condizione storica da torre di Babele e basando il sistema su solidi fondamenti empirici. Il CS è stato elaborato agli inizi degli anni ’70 ed oggi può essere considerato il gold standard internazionale del Rorschach grazie alla particolare attenzione alla validazione empirica di tutti i passaggi in cui si articola. Il CS è pubblicato in 3 monografie [2-4], più un volume specifico sulla interpretazione [5], nessuno dei quali purtroppo tradotto in italiano, ed ha come centro operativo i Rorschach Workshops di Asheville, North Carolina.

Scopo di questo intervento è illustrare schematicamente i fondamenti psicometrici di affidabilità e validità del CS e la sua validità clinica nel lavoro psicodiagnostico specialistico.

Standardizzazione del Rorschach Comprehensive System

Uno dei primi passi compiuti da Exner verso il superamento della condizione babelica del Rorschach è stato quello di standardizzare con criteri controllati la somministrazione del test. L’aderenza a queste regole di somministrazione e di setting assicura che i dati vengono ottenuti nella stessa maniera da tutti i soggetti, creando la possibilità di accumulare dati per la validazione e la ricerca.

Exner ha formulato anche linee guida dettagliate per la siglatura delle risposte al test. Allo scopo di assicurare un elevato interrater agreement, il CS include soltanto sigle che hanno ottenuto un accordo inter-osservatore di almeno l’80%. Numerosi studi hanno però dimostrato che osservatori ben addestrati possono raggiungere un accordo maggiore del 90% per la maggior parte delle variabili del CS [6-7].

La standardizzazione del metodo Rorschach per mezzo del CS comprende anche la possibilità di disporre di un ampio database come campione normativo. Per ciascuna variabile del CS, sono disponibili statistiche descrittive (numero, range, media, mediana, deviazione standard, moda, asimmetria e curtosi) basato su campione pool di 700 soggetti adulti non-pazienti estratti da una popolazione basale di circa 1400 persone, di età compresa fra i 19 ed i 70 anni. Tale campione è rappresentativo della popolazione degli Stati Uniti per quanto riguarda istruzione, stato civile, gruppo etnico, livello socioeconomico e luogo di residenza. Sono disponibili anche dati normativi per 1.390 bambini e adolescenti non-pazienti, stratificati per ciascuna età dai 5 ai 16 anni. Inoltre vi sono dati descrittivi disponibili per quattro gruppi di pazienti psichiatrici adulti che comprendono 320 schizofrenici ricoverati, 315 depressi ricoverati, 440 pazienti psichiatrici ambulatoriali e 180 pazienti con diagnosi di disturbo del carattere. Un analogo studio è in corso per la raccolta di dati normativi su popolazione internazionale non-paziente adulta e in età evolutiva, in 9 paesi (la maggior parte dei quali europei, fra cui l’Italia), grazie all’opera di un comitato internazionale (Rorschach Research Council) coordinato da Philip Erdberg e Thomas Schaffer, i cui dati preliminari sono stati di recente presentati al XVI congresso dell’International Rorschach Society svoltosi ad Amsterdam nel luglio 1999. In ogni caso, vi sono evidenze empiriche che mostrano che i principi interpretativi derivati dal CS siano applicabili a livello trans-culturale poiché solo in minima parte inficiati da specificità culturali locali [8-9].

In conclusione, l’ampiezza e la diversità dei dati normativi esistenti raccolti in base ai criteri del CS forniscono non solo la prima standardizzazione ad ampio raggio negli oltre 70 anni della storia del Rorschach, ma anche una solida base empirica di standardizzazione disponibile rispetto alla maggior parte degli altri strumenti psicodiagnostici.

Fondamenti psicometrici del Rorschach Comprehensive System

Quali sono i parametri da utilizzare nel giudicare la buona validità psicometrica di un test psicologico? La letteratura specializzata ne fornisce almeno quattro [10]: 1) esaminatori ben addestrati sono ragionevolmente in accordo reciproco nella siglatura del test; 2) esistono dati normativi adeguati per consentire il confronto fra individui esaminati e gruppo di appartenenza; 3) le stime di affidabilità (reliability) del test indicano che esso fornisce informazioni ragionevolmente accurate, ossia che le sigle che lo compongono restringono al minimo la varianza dovuta all’errore e sono vicine alla performance reale del soggetto; 4) il test ha mostrato di possedere caratteristiche tali da identificare con la maggior precisione possibile gli scopi per i quali i punteggi ottenuti sono ragionevolmente validi.

Per quanto riguarda i primi due criteri, la standardizzazione del Rorschach secondo il CS ha stabilito, come appena notato, un buon accordo inter-osservatore nella siglatura delle risposte ed è fornito di una sostanziale base normativa. Per quanto riguarda gli altri due criteri, i risultati empirici delle ricerche hanno ampiamente dimostrato che la valutazione Rorschach con il CS consente di ottenere dati validi ed affidabili per numerosi scopi clinici e di ricerca.

L’affidabilità (reliability) del CS è stata dimostrata in una serie di studi di test-retest sia con bambini che con adulti con intervalli di misurazione da 3 giorni a 7 anni [4, pp.21-27]. La maggior parte delle variabili incluse nel CS che si riferiscono a caratteristiche psicologiche di tratto hanno mostrato una sostanziale stabilità sia a breve che a lungo termine negli adulti, con coefficienti di stabilità superiori a 0.75, ed alcuni che si avvicinano a 0.90, come l’Affective Ratio e l’Egocentricity Index. Le uniche due variabili che mostrano una bassa correlazione test-retest sono m (movimento inanimato) e Y (chiaroscuro diffuso), che pertanto il CS postula siano connesse a stress situazionale sulla base di tali risultati empirici. Fra i bambini, studi con retest a 3 settimane hanno identificato coefficienti di stabilità simili a quelli degli adulti. Inoltre, come è da attendersi a causa del processo evolutivo, i bambini iniziano ad evidenziare stabilità delle variabili Rorschach di almeno 2 anni solo quando raggiungono l’età di 14 anni [11]. La sostanziale stabilità riscontrata negli indici Rorschach delle variabili di tratto forniscono una ulteriore evidenza dell’affidabilità della siglatura prevista dal CS. Infatti, coefficienti di stabilità così elevati non possono essere ottenuti in assenza di una buona affidabilità inter-osservatore (interrater agreement) fra i molti professionisti che hanno partecipato alla raccolta dei dati (l’intero database del CS si fonda sulla partecipazione di circa 800 ricercatori). Inoltre, la crescente stabilità delle variabili di tratto in età evolutiva e la bassa correlazione test-retest delle variabili di stato m ed Y parlano a favore della validità di questi indici come misure di maturazione psicologica e di aspetti situazionali del funzionamento psicologico.

Per quanto riguarda la validità del CS, essa può essere confermata come maggiore o minore solo in relazione al criterio o validità di costrutto (construct validity) dimostrata nei vari studi, essendo il Rorschach uno strumento con molte sfaccettature di ordine psicodiagnostico. Gli aspetti psicologici valutati dal CS e che hanno mostrato una buona validità di costrutto riguardano l’uso dei fattori cognitivi, la modulazione degli affetti, il controllo e la tolleranza dello stress, l’immagine di sé ed il rapporto interpersonale. Il Sommario Strutturale (Structural Summary) - ossia l’insieme dei rapporti, percentuali e derivati di calcolo delle singole sigle del CS - fornisce anche alcuni cluster diagnostici con adeguati cutoff scores per la diagnosi differenziale di tendenze suicidarie (Suicide Constellation, S-CON), depressione (Depression Index, DEPI) e schizofrenia (Schizophrenia Index, SCZI), severe difficoltà interpersonali (Coping Deficit Index, CDI), tendenze per tratti ossessivi (Obsessive Style Index, OBS) e paranoidei (Hyper-vigilance Index, HVI). Sono anche da segnalare studi empirici che hanno dimostrato la validità di alcuni indici del CS per la valutazione di specifiche dimensioni di personalità, come dipendenza [12], forza dell’Io [13], meccanismi di difesa [14], qualità delle relazioni oggettuali [15], alexithymia [16].

Per quanto riguarda gli studi longitudinali su pazienti in psicoterapia, essi indicano che i dati Rorschach prima del trattamento, se correttamente applicati, riescono a predire la probabilità che il paziente resti in terapia e ne tragga beneficio. Inoltre, il retest nel corso della psicoterapia ha confermato che alcune variabili Rorschach ben selezionate forniscono un accurato monitoraggio del processo psicoterapeutico [17-21].

Utilità professionale del Rorschach

Secondo Weiner [5], Il test di Rorschach mostra la sua validità clinica grazie alla sua unica capacità di fornire una valutazione integrata dei diversi aspetti della personalità per quattro sue caratteristiche essenziali. Primo, fornire delle risposte alle macchie d’inchiostro di Rorschach da parte del soggetto richiede che sia capace di organizzare a livello percettivo-cognitivo gli elementi ambigui delle macchie, in quanto nel CS si chiede al soggetto di indicare dove e per quali caratteristiche strutturali della macchia egli ha visto ciò che ha detto di vedere. Il modo in cui gli individui intraprendono tale compito, che viene loro richiesto, focalizzando la propria attenzione su e traendo conclusioni dalle caratteristiche dello stimolo costituito dalla macchia, è un ottimo indicatore del loro modo di percepire, organizzare e modulare le proprie esperienze ed i propri vissuti.

Secondo, le risposte Rorschach implicano un processo associativo in cui le macchie d’inchiostro fungono da stimolo iniziale per una maggiore articolazione cognitiva ed affettiva. Le immagini tematiche usate dal soggetto per arricchire e “colorare” affettivamente le proprie risposte forniscono indizi importantissimi su bisogni, atteggiamenti, conflitti, preoccupazioni e fantasie sottostanti l’apparentemente semplice processo percettivo. Diciamo “apparentemente semplice” poiché le istruzioni di somministrazione del CS richiedono al soggetto di riferire soltanto “ciò che vede, ciò che potrebbe essere” e non di associare liberamente sullo stimolo, come nei più tradizionali approcci di tipo contenutistico centrati psicoanaliticamente. Infatti, secondo il CS, la risposta Rorschach deriva da un compito di problem-solving in cui al soggetto si chiede di mis-identificare lo stimolo come macchia d’inchiostro e di riferire ciò che potrebbe essere. In tal senso, il Rorschach viene visto come un compito prettamente percettivo-cognitivo, e non primariamente proiettivo (come siamo stati istruiti a considerarlo): gli elementi proiettivi sono presenti in tutto ciò che il soggetto spontaneamente aggiunge al compito richiesto e sono evidenti in alcuni aspetti della risposta. Tali aspetti sono codificati in sigle dal CS, e sono essenzialmente di tre tipi: percezione di movimento (in quanto la macchia è statica), arricchimenti verbali (codificati in alcune sigle particolari, gli Special Scores) e violazioni significative delle caratteristiche strutturali delle macchie (form quality minus). Individuando aspetti del funzionamento psicologico che non rientrano nella consapevolezza cosciente e che sono raramente identificati da interviste diagnostiche o questionari auto-somministrati, il Rorschach fornisce un contributo unico alla valutazione complessiva della personalità.

Terzo, la somministrazione del Rorschach rientra in una interazione interpersonale nella quale gli atteggiamenti del soggetto verso il test ed il modo di relazionarsi con l’esaminatore forniscono indicazioni utili su come il soggetto si comporta generalmente in situazioni sociali ed interpersonali che gli impongono di affrontare un problema e prendere delle decisioni, ossia sulle sue strategie di problem solving e di decision making.

Quarto, il processo di risposta al Rorschach comprende una sequenza di risposte che implica a vari gradi il tipo di organizzazione percettivo-cognitiva, le fantasie affettivamente strutturate ed il comportamento al test. Le sequenze delle risposte forniscono quindi degli indizi sulle fonti di stress nell’esperienza vissuta del soggetto, come tale stress incide sul suo funzionamento psicologico, il tipo e l’efficacia delle difese o dei meccanismi di coping impiegati per superare le esperienze conflittuali e stressanti.

Il CS consente di affrontare queste quattro caratteristiche isolatamente o in modo integrato, a seconda degli aspetti che si vogliono enfatizzare o del quesito diagnostico posto all’esaminatore. La ricchezza dei dati forniti dal Rorschach e dal CS consentono di ottenere un quadro integrato di personalità basato sull’evidenza empirica, ossia sul fatto che ogni descrizione interpretativa generata da un gruppo di variabili del CS è stata preventivamente valutata circa la sua validità. Approccio empirico significa quindi che le affermazioni interpretative e diagnostiche non vengono effettuate per auctoritas ma si basano su riscontri empirici e psicometrici di affidabilità e validità.

Scopi clinici del Rorschach

La sensibilità e l’accuratezza del Rorschach lo rendono idoneo ad una varietà di scopi clinici per i quali ricerche empiriche ne hanno mostrato la validità, quali diagnosi clinica, pianificazione e valutazione degli esiti di un trattamento, identificazione di forza e debolezze psicologiche.

Per quanto riguarda la diagnosi clinica, il Rorschach non è ovviamente un test diagnostico per disturbi psichiatrici. O meglio non è solo questo, proprio perché la ricchezza clinica dei dati che fornisce non lo limita a questa semplice funzione, assolta molto più economicamente da una lista di sintomi. Nonostante sia primariamente un test di valutazione della personalità, elevazioni in alcuni indici del CS - come il cluster di indici per la depressione (DEPI) o la schizofrenia (SCZI) - hanno elevate probabilità di identificare la presenza di disturbi dello spettro schizofrenico o dei disturbi affettivi. La ragione è clinica: tali indici non sono semplicemente attuariali (ossia non derivano da un semplice calcolo di frequenze e differenza numerico-statistiche) ma sono stati selezionati su base clinico-teorica e successivamente validati nella loro capacità diagnostico-differenziale. Ad esempio, lo SCZI comprende alcuni indici specifici per i disturbi del pensiero e dell’esame di realtà clinicamente associati in modo univoco ai disturbi schizofrenici. Allo stesso modo, il DEPI comprende indici specifici per stati affettivi disforici e ideazione negativo-pressimistica clinicamente connessi alla depressione.

Per quanto riguarda la pianificazione del trattamento e la valutazione dei suoi esiti, le caratteristiche di personalità identificate dal CS riescono a fornire indicazioni con buona approssimazione circa il tipo di trattamento da programmare, gli obiettivi terapeutici e gli ostacoli che si potranno incontrare nel processo terapeutico, i punti di monitoraggio dei cambiamenti nel corso della terapia [22]. Ad esempio, pazienti con uno stile di coping orientato in senso marcatamente ideativo (EB introversive) hanno più probabilità di drop-out da terapie cognitivo-comportamentali rispetto ai pazienti con uno stile di coping maggiormente orientato verso l’azione (EB extratensive). Inoltre, deviazioni dalle attese normative degli indici di buon adattamento forniscono buone indicazioni sugli obiettivi terapeutici. Ad esempio, un paziente con un punteggio molto basso di coinvolgimento emotivo (Affective Ratio) e di risposte popolari (Pop) necessita di un aiuto terapeutico primario nel contatto con le proprie emozioni e nel riconoscimento delle convenzioni realistiche nei rapporti sociali. Alcune tendenze psicologiche possono costituire importanti ostacoli al progresso terapeutico. In particolare, soggetti cognitivamente molto rigidi e mentalmente ristretti (Lambda > 0.99), soddisfatti di sé e relativamente liberi da vissuti conflittuali (Adj.D > 0), poco inclini all’introspezione (FD = 0, basso numero di M), diffidenti soprattutto nelle relazioni interpersonali di intimità (T = 0) hanno molta probabilità di non impegnarsi e di non partecipare efficacemente in molte forme di psicoterapia, nonostante la loro apparente richiesta di aiuto psicologico o le loro dichiarazioni verbali di alleanza terapeutica.

Per quanto riguarda, infine, l’identificazione degli aspetti positivi e negativi del funzionamento psicologico, abbiamo già evidenziato come il Rorschach consente di ottenere informazioni affidabili sugli aspetti sia adattivi e che disadattivi dei meccanismi psichici, l’uso dei fattori ideativi, la modulazione degli affetti, la gestione dello stress, il modo di percepire sé stessi e di relazionarsi agli altri. Al di là degli aspetti più classici della pratica psicologica clinica (diagnosi differenziale, progetto terapeutico), le informazioni derivate dal Rorschach possono essere applicate in qualsiasi altra situazione in cui è opportuno valutare le caratteristiche di personalità. Ad esempio, nell’ambito della valutazione periziale e medico-legale, la valutazione della responsabilità penale può essere indirizzata sull’indebolimento di tipo psicotico dell’esame di realtà, la valutazione della stima del potenziale aggressivo sul controllo degli impulsi, o il giudizio sulle adozioni e gli affidi familiari sulla capacità di attaccamento. Ancora, nell’ambito della selezione del personale, le capacità manageriali possono essere valutate dalle variabili del CS correlate con l’abilità organizzativa, la produttività e la flessibilità ideative, l’assertività caratteriale.

Conclusioni

Una serie di surveys sull’uso degli strumenti psicologici negli Stati Uniti negli ultimi 30 anni ha costantemente mostrato che il Rorschach viene utilizzato regolarmente dall’80% degli psicologi nei servizi pubblici e privati [23-25] e nel 30-40% delle perizie medico-legali in vari ambiti [26]. Non abbiamo dati precisi sull’uso dei test psicologici in Italia nella pratica psicodiagnostica, ma è esperienza professionale comune che il Rorschach è largamente utilizzato anche dagli psicologi italiani. L’uso estensivo del test di Rorschach è stato però oggetto di accese discussioni nel corso degli anni a causa delle intrinseche debolezze metodologiche e psicometriche (scarsa affidabilità inter-osservatore, inconsistenza dei dati sulla stabilità test-retest, debole validità dei costrutti di valutazione, assenza di larghi campioni rappresentativi della popolazione su cui fondare le interpretazioni basate su dati normativi, deboli dati empirici).

L’elaborazione del CS ha consentito al test di Rorschach di dotarsi di una solida struttura psicometrica con buona affidabilità e validità su cui basare la sua indiscutibile utilità clinica. Grazie alla struttura metodologica aperta basata sulla ricerca empirica, il CS non è e non potrà mai essere un sistema completo, finito e perfetto. Si tratta di un sistema che è cambiato e cambia continuamente nel corso degli anni, man mano che si arricchisce di nuovi dati empirici e vengono implementati studi di ricerca. Ad esempio, il primo volume di Exner sulla siglatura [2] è attualmente alla terza edizione ed il volume sulla interpretazione alla seconda edizione [3] e ad ogni edizione sono state apportate modifiche sostanziali. Di entrambi i volumi è in corso di preparazione una successiva edizione (la quarta e la terza, rispettivamente) a cui Exner sta lavorando, prevedendo nuovi indici, la revisione delle tabelle di valutazione della qualità formale e criteri di siglatura più stringenti per fornire linee guida più precise e migliorare ulteriormente l’affidabilità inter-osservatore nella siglatura. Al di là delle monografie canoniche in più edizioni, il dibattito e l’aggiornamento del CS è continuamente in corso attraverso più veloci mezzi di comunicazione fra clinici e ricercatori di tutto il mondo, quali riviste specializzate periodiche (Journal of Personality Assessment, Psychological Assessment), bollettini annuali dei Rorschach Workshops di Asheville (Rorschach Newsletter) e dell’International Rorschach Society (Rorschachiana), congressi periodici sia dell’European Rorschach Association (l’ultimo è stato a Madrid nel 1998, il prossimo sarà in Francia nel 2000) che dell’International Rorschach Society (l’ultimo è stato ad Amsterdam nel 1999, il prossimo sarà a Roma nel 2002), e - da qualche anno - una mailing list su Internet a cui partecipano circa 400 psicologi di tutto il mondo.

Di fronte a questa veloce massa di informazioni ed aggiornamenti sul sistema che sta diventando il linguaggio universale del Rorschach, è davvero un peccato che l’Italia sia pressoché esclusa a causa dell’assenza di traduzione dei volumi sul CS. Ciò causa anche una scarsissima partecipazione degli italiani al dibattito internazionale, nonostante l’Italia sia stata una delle prime nazioni negli anni ’30 a sviluppare il Rorschach grazie a Carlo Rizzo di Roma. La speranza è che il CS si diffonda gradualmente anche da noi in modo da consentire ai colleghi italiani di essere aggiornati su uno dei più straordinari strumenti di valutazione della personalità esistenti.

 

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Articolo a cura del Dott. Piero Porcelli, Psicologo Psicoterapeuta

 

 

 

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