Le funzioni organizzative nei bambini con ADHD
Ristrutturazione delle funzioni organizzative nei bambini con ADHD: effetti immediati ea lungo termine rivelati da un nuovo studio controllato randomizzato.
Gestione delle contingenze, difficoltà organizzative
“…La valutazione dell’efficacia dello sviluppo delle competenze organizzative è stato controllato grazie ad un intervento della gestione della contingenza, basato sulla performance, che riguardava il raggiungimento degli obiettivi finali dello studio (OTMP), ossia, capacità organizzative, gestione del tempo e pianificazione dei compiti…”
Quando si parla di modificazione del comportamento e di gestione delle contingenze ci si riferisce a tutte quelle strategie che utilizzano procedure basate sulla teoria dell'apprendimento sociale per aumentare o ridurre la frequenza, l'intensità o la durata di un determinato comportamento. Gli interventi di modificazione del comportamento hanno i vantaggi di presentare un buon rapporto costi-benefici, sono relativamente facili e veloci da eseguire e possono essere adattate a diversi contesti. Ad esempio, il programma comportamentale per le scuole messo a punto da Swanson (1992) prevedeva l’intervento diretto con il bambino, la consulenza agli insegnanti, l’uso delle contingenze e il training di abilità sociali.
“…Difficoltà di organizzazione, gestione del tempo, e pianificazione (OTMP), sono caratteristiche del disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), il loro funzionamento risulta compromesso nei bambini con questa sindrome e ciò persiste fino all'età adulta (Barkley & Fischer, 2011)…”
I bambini affetti da ADHD, spesso, incontrano difficoltà in particolar modo a scuola, ma anche a casa a causa della loro scarsa capacità di organizzazione (ad es. organizzazione del materiale di studio, quaderni, diario ecc., ma anche dei giochi e dei vestiti). Avere difficoltà a focalizzare l'attenzione sull'organizzazione e sul completamento di un compito o nell'imparare qualcosa di nuovo sono tutti fattori in grado di persistere fino all’età adulta e che influenzano negativamente non solo lo studio, ma anche le esperienze lavorative e relazionali future dei soggetti con ADHD (Barkley, 1994). Grazie a studi in atto ancora oggi, sappiamo che è possibile aiutare sia bambini che adulti con e giuste terapie per sviluppare un grado di autoregolazione e controllo delle capacità organizzative in grado di aiutarli a far fronte a questa loro difficoltà, ne sono esempi le terapie cognitivo comportamentali e l’approccio multimodale (studio, coordinato dal National Institute of Mental Health (NIMH) degli Stati Uniti).
Risultati empirici/studi precedenti
Alcuni studi precedenti, hanno evidenziato che un miglioramento nel funzionamento organizzativo dei bambini con ADHD è stato reso possibile grazie ad un trattamento comportamentale che consisteva in un intervento di 8 settimane dopo la scuola con bambini frequentanti classi che andavano dal quarto al settimo grado (N = 37) identificati come aventi problemi legati all’ADHD, che avevano quindi bisogno di un intervento accademico (Langberg, Epstein, Urbanowicz, Simon, e Graham, 2008, p. Organizzazione 416). Dopo l’attuazione dell’intervento comportamentale, si notò che l’organizzazione dei bambini dei materiali scolastici e i problemi a casa valutati dai genitori, migliorò.
In un successivo studio randomizzato controllato, si volle valutare, invece, l’efficacia di un intervento di 12 settimane a casa e a scuola per i giovani con ADHD del sottotipo disattento (N = 69), il quale era composto dalla consultazione degli insegnanti, dalla formazione dei genitori, dalla formazione del bambino in competenze sociali e nelle abilità di vita indipendenti tra cui le capacità organizzative (Pfiffner e al., 2007). Le capacità organizzative per i bambini migliorarono significativamente con il trattamento, anche in questo studio ed i miglioramenti vennero mantenuti in maniera stabile nei 5 mesi successivi ad esso.
Un’altra ricerca si proponeva di dimostrare che il funzionamento organizzativo in un gruppo di bambini con ADHD e difficoltà in OTMP (N = 19) migliorava grazie all’assunzione di farmaci stimolanti il che fu in parte dimostrato infatti vi fu un miglioramento nei sintomi dell’ADHD ma, nonostante ciò, si notò invece che il funzionamento OTMP per la maggior parte dei bambini rimase nel range della clinica (Abikoff e al., 2009).
Uno studio pilota riguardante la valenza dell’intervento sulla formazione delle competenze organizzative (OST) fu svolto da Abikoff & Gallagher nel 2008 , e fu effettuato su scolari con ADHD e difficoltà in OTMP (N=20); dai risultati emerse che l’intervento OST migliorò significativamente i comportamenti organizzativi sia a casa che a scuola dei partecipanti allo studio ed inoltre si notò che riuscì anche a ridurre i problemi inerenti ai compiti a casa ed ai conflitti in famiglia.
Infine, la letteratura precedente ci informa anche sul fatto che alcuni sintomi del’ADHD e le difficoltà in OTMP possono risultare principalmente da deficit di performance, ciò significa che i bambini con problemi di ADHD e OTMP spesso hanno la conoscenza organizzativa e le competenze, ma non riescono ad applicarle a causa di un’insufficiente motivazione data dalla mancanza di riuscire a portare a termine e / o evitare specifiche attività.Alla base di questo deficit della performance, secondo Sonuga- Barke, (2003) ci sono due fattori: un deficit “ritardo-avversione" o motivazionale, il quale rende difficile ai bambini con ADHD ottenere risultati efficaci in lunghi periodi di tempo senza rinforzi notevoli; e un deficit nella funzione esecutiva, il quale va ad influire negativamente sulla loro capacità di collegare le conoscenze con le prestazioni.
Domanda di ricerca
Questo studio è stato progettato per verificare l’efficacia e valutare gli effetti immediati ed a lungo termine di interventi che miravano alla risoluzione dei problemi del funzionamento cognitivo dei bambini con ADHD e difficoltà in OTMP. In particolare per questo studio, ci si è riferiti all’efficacia di due interventi comportamentali OST e PATHKO. Nello specifico le ipotesi della ricerca dovevano verificare se il trattamento (OST) basato sulle competenze sarebbe stato maggiormente utile rispetto ad:
(a) una lista di attesa di controllo, WL (efficacia specifica);
(b) un’ intervento basato sulla performance, PATHKO (efficacia relativa)
Ed infine se il trattamento (OST) basato sulle competenze sarebbe stato assimilato e mantenuto nel tempo significativamente meglio rispetto al trattamento (PATHKO) basato sulle performance.
Metodologia
I partecipanti
Parteciparono allo studio ragazzi e ragazze con ADHD e deficit nell'organizzazione, nella gestione del tempo e nella pianificazione (OTMP), con un’età compresa fra gli 8 e gli 11 anni, i quali frequentavano classi che andavano dal III° al V° grado. Il reclutamento dei partecipanti avvenne grazie ad annunci sul giornale, “report” dei genitori, invii ad opera delle scuole e da parte di privati (es. clinici, medici, agenzie/onlus). I criteri di inclusione da soddisfare per far parte dello studio erano: un QI uguale o superiore a 85 nella Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WAIS), punteggi elevati di ADHD nelle Scale di Valutazione Genitore e Insegnante di Conners e nel manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (4a ed.; DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994), una diagnosi effettiva di ADHD rilevata dalla scheda di intervista diagnostica per Bambini-Genitori, Versione 4 (DISC-IV) (Shaffer e al., 1996) confermata successivamente dalla valutazione clinica con genitori e figli, ed infine, deficit in OTMP rilevati grazie ad un punteggio totale > 1SD (maggiore di 1 dev. Stand.) al di sopra delle norme di età e sesso (Abikoff, Gallagher, & Alvir, 2003) nella scala dell’organizzazione delle competenze dei bambini (COSS) completata dall’insegnante (COSS-T) o nel punteggio totale nella COSS compilata dal genitore (COSS-P). Ai bambini ai quali era stata effettuata una diagnosi di ADHD e che assumevano farmaci psicostimolanti, era stato detto di sospenderli almeno una settimana prima dell’inizio dello studio. Il campione preso in analisi dalla ricerca era composto da un totale di 158 ragazzi assegnati in maniera casuale, in un rapporto 2:2:1, alla formazione di competenze organizzative (OST; N=64), a una lista di controllo (WL; N=33) o ad un intervento basato sulla performance (PATHKO; N=61).
Strumenti
Il presente studio fa parte degli interventi di formazione di competenze individuali ed aveva una durata tra le 10 e le 12 settimane consecutive. Esso è composto da due interventi comportamentali:
l’ OST atto migliorare le competenze organizzative, la gestione del tempo e le capacità di pianificazione dei bambini, e il PATHKO che è un intervento basato sulla performance, in grado di motivare i bambini grazie all’intervento di genitori ed insegnanti che servivano, dunque, loro da rinforzo per poter raggiungere degli obiettivi specifici. Gli strumenti di valutazione di cui lo studio si serve sono principalmente i seguenti: le scale COSS (COSS-P, genitori ; COSS-T, insegnanti e COSS-C, bambini), la Scala di Valutazione della Performance Accademica (APRS), la Scala della Competenza Accademica (APS), la Checklist dei Problemi con i compiti a casa (HPCL), la Scala del Funzionamento Familiare (FRI), lo School Maladjustment Composite on the Behavior Assessment System for Children (BASC), la Scala di miglioramento delle impressioni cliniche globali (CGI-I), il Questionario di Valutazione dei Consumatori (CSQ), la scala della gravità globale (CGI-S), annotazioni sulle percentuali degli eventi comportamentali negativi verificatisi nell’intera durata del trattamento.
Procedure
Lo studio prevede l’uso di due interventi comportamentali l’OST e il PATHKO. Esso è strutturato in un totale di 20 sedute cliniche individuali, svolte presso i centri medici dell’Università di Langon di New York e dell’Università di Duke. I trattamenti erano suddivisi in sessioni di due incontri a settimana, ciascuno dei quali, era della durata di un’ora e veniva svolto dopo l’orario scolastico. Nello specifico, l’OST è un intervento composto da una serie di sottofasi, che mira a migliorare le capacità dei bambini in ambito organizzativo (ad es. gestire i materiali, gestire il tempo, scrivere in maniera corretta i compiti a casa dati dagli insegnanti, svolgere in maniera completa i compiti, sviluppare capacità di pianificazione). Bambino e genitore sono presenti dall’inizio alla fine della sessione; il genitore interviene attivamente nel trattamento negli ultimi 10 min. della seduta ed il ruolo del suo intervento è quello di rendere consapevole il bambino delle competenze da utilizzare e sviluppare, servendosi di routine o di semplici procedure di modificazione del comportamento (es. lodare comportamenti positivi, premiare l’uso di comportamenti organizzativi corretti). Il ruolo degli insegnanti nell’intervento OST, invece, consiste principalmente nell’utilizzare una tecnica di monitoraggio utile a fornire un feedback ai genitori e al terapeuta, sull’uso delle abilità del bambino in una checklist quotidiana (DAR). L’OST, infine, si serve di un manuale rivolto ai bambini e ai genitori che serve da guida su come e quando i genitori possono facilitare l’uso di competenze organizzative del bambino in situazioni future a casa e a scuola. L’intervento PATHKO, invece, mira allo sviluppo e all’attuazione di strategie e sistemi per incrementare la motivazione del bambino al fine di realizzare e sviluppare dei corretti comportamenti organizzativi (es. completamento dei compiti, gestione dei materiali, del tempo e delle capacità di pianificazione), grazie all’uso dei rinforzi forniti sia dai genitori che dagli insegnanti. Qui, infatti, oltre all’intervento del genitore negli ultimi 10 min. del trattamento, è introdotta una sessione speciale che prevede un intervento attivo sia dei genitori che degli insegnanti. Entrambi questi ultimi, hanno in comune tra i loro compiti, quello di lodare e promuovere lo sviluppo di corretti comportamenti organizzativi del bambino, che avviene soprattutto grazie all’uso di specifiche tecniche di rinforzo, ad es. fu utilizzato dagli insegnanti un sistema composto dall’assegnazione di premi in gettoni, in cui i bambini ricevevano punti per il raggiungimento degli obiettivi svolti in maniera corretta, come “il portare a casa tutti i materiali necessari per fare i compiti” o “il preparare lo zaino prima di andare a dormire”; mentre tra i compiti di rinforzo svolti dai genitori, c’era ad es. quello di fornire ai bambini delle regole sulla corretta struttura per svolgere i compiti a casa, alla fine dei quali a seconda di come ed in che atteggiamento siano stati eseguiti il genitore decide il tipo di premio da attribuire al bambino. Anche in PATHKO vengono utilizzate specifiche tecniche di monitoraggio che prevedono di annotare in schede di valutazione giornaliere (RDC) sia i comportamenti OTMP manifestatisi e svolti a scuola (schedatura ad opera degli insegnati) che quelli manifestatisi e svolti a casa (schedatura ad opera dei genitori), queste checklist saranno poi di grande utilità per i terapeuti. Infine, il PATHKO, si serve di un manuale rivolto ai genitori che serve da guida su come e quando implementare le strategie di gestione del bambino in situazioni future a casa e a scuola.
Misure/categorie di codifica
Le tecniche di misurazione utilizzate nella ricerca servono a valutare le funzioni organizzative, il funzionamento accademico, i comportamenti nei compiti a casa, il funzionamento familiare e gli atteggiamenti a scuola e a casa, dei bambini con ADHD e deficit in OTMP, ed hanno le seguenti modalità di attribuzione dei punteggi:
COSS-P e COSS-T valutavano rispettivamente “il funzionamento organizzativo” a casa e a scuola. La COSS- C serviva invece ai bambini per classificare i loro comportamenti di OTMP. Ogni versione COSS utilizza una scala a 4 punti di valutazione (1- quasi mai o mai; 2- qualche volta, 3- gran parte delle volte, 4- quasi tutte le volte). Ogni versione produce punteggi a livello di tre sottoscale (gestione del materiale, azioni organizzative, pianificazione delle attività) e un gruppo di fattori-trasversali che comprende comportamenti che vengono “caricati” su più di un fattore ( per es. pulizia dello zaino, rispetto dei programmi).
La Scala di Valutazione della Performance Accademica (APRS, DuPaul, Rapport, e Perriello, 1991), servì a valutare “il funzionamento scolastico” , ossia, la qualità e la precisione del lavoro svolto in classe dai bambini.
La Scala della Competenza Accademica (APS), valutava la competenza dei ragazzi in sei materie di studio rispetto alle aspettative standard (1. Ben al di sotto dello standard previsto in questo periodo dell'anno; 3. standard; 5. Ben al di sopra dello standard). La somma delle valutazioni nelle sei materie di studio è stata l'unità di analisi (coefficiente alfa per la scala = 0,84.). L’APS è stato, inoltre, utilizzato al posto delle pagelle, perché queste ultime venivano emesse in periodi prestabiliti e non rappresentavano la situazione accademica attuale dei bambini ed anche perché non c'era un comune rapporto del formato della pagella e del sistema di classificazione tra le scuole partecipanti.
La Checklist dei Problemi con i compiti a casa (HPCL), serviva a verificare “i comportamenti riguardanti i compiti a casa” , questa misura valutava le modalità di completamento e di gestione dei compiti a casa.
La Scala del Funzionamento Familiare dalla quale era possibile ottenere un “indice delle relazioni familiari” (FRI) serviva, infatti, a misurare “il funzionamento familiare” essa includeva le sub-scale: coesione, espressività e conflitto (le valutazioni COSS – P del conflitto, valutavano il grado di conflitto familiare causato dalle difficoltà in OTMP dei bambini).
La School Maladjustment Composite on the Behavior Assessment System for Children (BASC; Reynolds & Kamphaus, 1992) misurava “gli atteggiamenti verso la scuola e gli insegnanti”, i quali furono valutati con due delle tre sottoscale (escludendo la sottoscala ricerca di sensazioni) che costituiscono la BASC.
La Scala di miglioramento delle impressioni cliniche globali a 7 punti (CGI-I; Guy, 1976) serviva a valutare “il miglioramento globale” dei bambini nel loro funzionamento organizzativo, il quale veniva giudicato dai genitori e dagli insegnanti. Il miglioramento veniva classificato con due tipi di punteggi: 1- molto molto migliorato o 2- molto migliorato.
Il Questionario di valutazione dei consumatori (CSQ; McMahon & Forehand, 2003), servì a valutare “il grado di soddisfazione del trattamento” dei genitori e degli insegnanti al termine dello studio. Al questionario si poteva rispondere con valutazioni progressive del gradimento che andavano da un valore di 1. “molto insoddisfatto” fino ad un valore di 7. “molto soddisfatto”.
La scala a 7 punti della gravità globale (CGI-S, Guy, 1976), completata da genitori ed insegnanti, valutava la gravità delle difficoltà di OTMP dei bambini all’inizio dello studio.
Ed infine, le annotazioni sulle percentuali degli eventi comportamentali negativi verificatisi nell’intera durata del trattamento, servivano nella valutazione degli eventuali effetti iatrogeni possibili associati al trattamento (Barlow, 2010; Dimidjian & Hollon, 2010). I genitori sono stati invitati ad annotare all’inizio dello studio e successivamente circa ogni 2 settimane, se i bambini mostravano di avere eventi comportamentali negativi (ad es. capricci, stato d'animo triste, irritabilità, ansia, non conformità, etc.), appuntando con precisione la loro data di inizio, la durata, e la possibile relazione al trattamento.
Analisi dei dati
Tecniche statistiche: Multiple imputation (Rubin, 1987; Schafer,1997); metodo predittivo della media corrispondente (Heitjan & Little, 1991; Schenker & Taylor, 1996), metodo della catena di Markov Chain Monte Carlo (MCMC, Schafer, 1997); SAS (Yuan, 2010).
Risultati
Tutti i bambini furono valutati sia all’inizio dello studio che ad 1 mese dalla fine del trattamento (Y1M1); successivamente, venivano effettuate ulteriori valutazioni follow-up dei partecipanti OST e PATHKO a distanza di uno (Y2M1) e di quattro mesi dall’inizio del successivo anno scolastico (Y2M4).
Dalla presente ricerca emersero risultati altamente significativi per quel che riguardava il miglioramento del funzionamento organizzativo post-trattamento dei bambini con ADHD e difficoltà in OTMP. Nello specifico, per quel che riguarda l’intervento OST si notò che: OST era superiore a WL nel COSS-T e COSS-P (ps < .00001) e nel COSS-C (ps < .004). Nella BASC, invece, OST non mostrava particolari effetti significativi di miglioramento. OST era superiore a WL nel funzionamento accademico (APRS, p < 0,0001; APS, p < 0,007), nei comportamenti durante i compiti a casa (p < .0001), e nelle relazioni familiari (FES, p < .001; COSS-P Conflitto, p < .0001) ,OST era inoltre superiore a PATHKO sul punteggio totale COSS-P (p < .005) (OST >PATHKO sottoscala “azioni organizzate “, d = -1,21).
Per quel che riguarda l’intervento PHATKO, invece, i risultati mostrarono che:
PATHKO era superiore a WL nel funzionamento OTMP (COSS-P and COSS-T,
ps .0001; COSS-C, p .05), nel funzionamento accademico (solo APRS, p < 0,0001) nei comportamenti durante i compiti a casa (p < .0001), e nel funzionamento familiare (FES, p < .001; COSS-P Conflitto, p < 0,0001).
Inoltre, PATHKO non differiva significativamente dal gruppo di controllo WL sulla APS e sul BASC.
Infine, dai risultati è stato possibile osservare che effetti significativi di mantenimento si sono manifestati e sono stati di maggior entità nelle registrazioni follow-up (Y2M1-Y2M4) e quindi a lungo termine, sia per OST che per PATHKO (con valori di OST>PATHKO in più campi), mentre gli effetti del mantenimento a breve termine che si potevano osservare grazie alle valutazioni ottenute durante il primo anno di somministrazione dei trattamenti (Y1M1), non mostravano particolari valori di significatività né per OST né per PATHKO, ma solo un leggero miglioramento per WL.
Discussone
Nonostante i risultati ottenuti nella ricerca dimostrino la validità dei due trattamenti, gli autori hanno individuato una serie di limitazioni riguardo lo studio e la sua metodologia. Uno dei limiti, consisteva nel fatto che la maggior parte delle misure post-trattamento erano state ottenute dai genitori e dagli insegnanti che erano gli agenti del trattamento in OST e PATHKO, ciò, infatti, poteva comportare un aumento del rischio delle distorsioni nelle valutazioni ottenute. Un altro limite era che nella ricerca mancavano indici obiettivi, ecologicamente validi e clinicamente rilevanti del funzionamento OTMP. Ed infine, un altro fattore sfavorevole si concretizzava nel fatto che le valutazioni follow-up (Y2M1- Y2M4) erano state ottenute da insegnanti che erano ignari dello studio iniziato l’anno precedente e non avevano ricevuto alcuna formazione ed informazione a riguardo. Da ciò ne derivavano infatti valutazioni spesso imparziali che fornivano evidenze oggettive degli effetti di mantenimento riguardanti il funzionamento organizzativo dei bambini ed il rendimento scolastico.
Conclusioni
Dai risultati è emerso che OST e PATHKO mostravano una notevole utilità clinica negli interventi per i bambini con ADHD e deficit di OTMP. Tutte le ipotesi di ricerca che gli autori si erano posti all’inizio dello studio erano state confermate; pur tuttavia, in vista di studi futuri, i ricercatori hanno ipotizzato che un approccio combinato dei due interventi poteva avere risultati ancor più proficui grazie all’aggiunta di elementi OST a PATHKO e viceversa.
A cura della Dottoressa Emanuela Torrente
Bibliografia:
- Howard Abikoff, Richard Gallagher, Karen C. Wells, Desiree W. Murray, Lei Huang, Feihan Lu and Eva Petkova; “Remediating organizational funcioning in children with ADHD: immediate and long-term effects from a randomized controlled trial”; Journal of Consulting and Clinical Psychology, American Psychological Association, online First Publication, August 13, 2012
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