La Psicoterapia basata sul Transfert (2° parte)

Risultati, limiti, indicazioni e controindicazione della Psicoterapia basata sul Transfert

In questa seconda parte dell’articolo si è cercato di presentare il lavoro di ricerca di Otto Kernberg, Frank Yeomans e John Clarkin, effettuato presso il New Presbyterian Hospital di New York, per descrivere tutti i risultati, limiti, indicazioni e controindicazioni che hanno portato alla struttura finale del trattamento la “Psicoterapia basata sul Transfert”.

Per una maggiore chiarezza, qualora il lettore fosse interessato, può consultare la prima parte di questo articolo: La Psicoterapia basata sul Transfert

 

Risultati empirici

La ricerca compiuta dagli autori è stata sin dall’inizio guidata da un approccio teorico interdisciplinare, cercando di focalizzarsi su un modello articolato di trattamento in cui prestare particolare attenzione alla patologia del paziente, il trattamento stesso e gli effetti che questo produceva sia a livello sintomatologico, quindi di cambiamento e diminuzione del sintomo, e sia come raggiungere l’obiettivo generale, ossia quali meccanismi erano più efficaci nel promuovere il cambiamento.

Il modello teorico delle relazioni oggettuali della patologia borderline ha portato gli autori a concentrarsi su quelle manifestazioni psicologiche quale la diffusione d’identità e l’inadeguatezza o concezioni distorte di Sé e degli altri.

A tal proposito hanno sviluppato un strumento di misura self-report di organizzazione della personalità, focalizzandosi con maggiore attenzione sui costrutti di diffusione d’identità, difese primitive ed esame di realtà.

È stato altresì utilizzato l’Adult Attachment Interview (AAI, strumento atto a rilevare l’attaccamento negli adulti) per esaminare le concezioni articolate dei pazienti circa se stessi e gli altri.

Questo strumento produce non solo una classificazione dell’organizzazione dell’attaccamento basato sulla concezione attuale di Sé e degli altri, ma produce anche un punteggio dimensionale del funzionamento riflessivo che può essere utilizzato come “marcatore” di cambiamento durante il trattamento.

Per funzione riflessiva si intende la capacità di un individuo di pensare ai comportamenti propri ed altrui come il risultato di una vasta gamma di stati mentali, ossia di sentimenti, pensieri, emozioni e così via.

L’approccio interdisciplinare ha permesso agli autori di esaminare la relazione tra l’organizzazione psicologica o di personalità e l’organizzazione dei livelli organici neurocognitivi.

Con l’aiuto di Michael Posner si è osservato che nel paziente borderline, l’affettività negativa, in particolare l’ostilità e l’aggressione, così come una scarsa affettività positiva, rappresentano aspetti essenziali sottostanti la patologia stessa.

L’affettività negativa si ripercuote direttamente sul processo di elaborazione dell’informazione, così come sull’organizzazione dell’esperienza personale e individuale.

Una seconda caratteristica centrale del paziente borderline è la scarsa autoregolazione che determinerebbe i comportamenti autodistruttivi, quelli impulsivi e le difficoltà di modulazione dell’esperienza affettiva.

Tutte queste caratteristiche sarebbero in parte associate a processi neurocognitivi, che coinvolgono il sistema glutammatergico, dopaminergico e serotoninergico; in aggiunta a questo, studi di neuroimaging su pazienti borderline indicano delle differenze nel volume e nell’attività di specifiche regioni cerebrali legate al controllo degli impulsi e delle emozioni, come la corteccia prefrontale, corteccia cingolata, amigdala e ippocampo.

Gli autori sottolineano altresì che pazienti con disturbo borderline di personalità mostrano un decremento dell’attività prefrontale ventromediale in quelle condizioni associate a inibizione del comportamento e emozioni negative.

Sulla base di queste ulteriori evidenze per cercare di delineare al meglio le modalità di trattamento, sono state effettuate delle video registrazioni di sessioni terapeutiche di pazienti borderline trattati da un gruppo di clinici guidati da Otto Kernberg.

Un altro gruppo di clinici si è invece occupato di “recensire” tali trattamenti, seduta dopo seduta, e articolato successivamente i principali interventi effettuati; sono stati decritti i principi cardini nella prima fase di consultazione, seguite da altre fasi e illustrando le diverse situazioni cliniche che sono state incontrate.

Dall’analisi di tali video, su un campione di pazienti borderline di sesso femminile, è emerso che a distanza di un anno dall’inizio del trattamento, presentavano una riduzione significativa dei tentativi di suicidio, così come di atti parasuicidari e un miglioramento della condizioni fisica generale.

A distanza di un anno il 52,9% del campione non presentava più i criteri diagnostici per il Disturbo Borderline di Personalità.

Lo step successivo nello sviluppo del trattamento fu quello di istituire un trial clinico randomizzato e compararlo con altre tipologie di trattamento, come la Cognitive-Behavioral Treatment (trattamento cognitivo comportamentale) e un trattamento supportivo a orientamento psicodinamico che non utilizzava l’interpretazione del transfert.

In questo secondo step sono stati inclusi sia pazienti donne che uomini con disturbo borderline di personalità e sono stati indagati sei domini principali a distanza di un anno dall’inizio del trattamento: suicidio, aggressività, impulsività, ansia, depressione e adattamento sociale.

Dall’analisi dei risultati la Psicoterapia basata sul transfert determina un miglioramento in 10 delle 12 variabili rientranti nei 6 domini, il trattamento cognitivo - comportamentale in 5 delle 12 variabili e infine il trattamento supportivo psicodinamico in 6 delle 12 variabili.

Un ulteriore elemento positivo è stato quello di indagare il funzionamento riflessivo a distanza di un anno dall’inizio del trattamento comparandolo con gli altri due trattamenti sopra citati.

Come ipotizzato dagli autori solo la Psicoterapia basata sul transfert, rispetto agli altri due trattamenti, produce un cambiamento significativo nella funzione riflessiva.

Tutto questo sottolinea come tale psicoterapia porta ad un significativo miglioramento nella capacità dei pazienti di riflettere sui propri pensieri, sentimenti e intenzioni inerenti se stessi e gli altri significativi della loro vita.

 

Modalità di applicazione della Psicoterapia basata sul transfert

Dopo le ricerche effettuate per sviluppare al meglio le modalità di trattamento, gli autori hanno scoperto che alcune variazioni pratiche rispetto all’approccio tecnico di base si sono rivelate utili in dei casi particolari.

Questo non ha comunque determinato un cambiamento generale nell’approccio tecnico, ma piuttosto un adattamento flessibile ai singoli casi.

Alcuni esempi includono pazienti gravemente narcisisti con un comportamento arrogante e sprezzante che provocano al punto di suscitare reazioni controtransferali intense; l’analisi sistematica della relazione tra un Sé grandioso e la parte inferiore, svalutata, di sé, proiettata sul terapeuta, necessita di un’attenzione precoce e costante.

La storia di vita del paziente, comprese le condizioni di vita ambientali, la presenza di partner o figure parentali gravemente abusanti, possono determinare una modifica necessaria nell’impostazione iniziale del contratto.

Il trattamento illustrato da Kernberg, Yeomans e Clarkin non può essere appreso solo da un libro; al contrario, la supervisione continua sembra esserne l’essenza, in quanto l’avere come punto di riferimento clinici più “anziani” e con più esperienza spinge e stimola quelli più giovani a chiedere apertamente aiuto e ad essere in grado di accettarlo.

 

Indicazioni e controindicazioni

Sulla base di quanto illustrato sino ad ora, gli autori hanno poi stilato quelle raccomandazioni utili all’applicazione della Psicoterapia basata sul Transfert.

L’indicazione più generale è di indirizzarla ai pazienti con organizzazione borderline di personalità, cioè che presentano grave diffusione dell’identità, gravi rotture nel lavoro, vita sociale e relazioni intime, e con sintomi specifici legati al loro disturbo di personalità.

Questa indicazione include la maggior parte dei disturbi di personalità tra cui il disturbo borderline di personalità, disturbo di personalità istrionica nei casi più gravi, disturbo paranoide di personalità, disturbi schizoide di personalità, e disturbo narcisista di personalità che sono organizzati ad un livello borderline palese, e tutti quei pazienti che funzionano ad un livello borderline con gravi complicazioni tipiche di questi casi, se e quando tali complicazioni possono essere trattate e controllate.

Queste includono alcolismo, dipendenza da sostanze, disturbi gravi del comportamento alimentare, in particolare l’anoressia nervosa, pazienti con comportamento antisociale ma no con una personalità antisociale, disturbo schizotipico e grave ipocondria.

In tutti questi casi, si valuta prima se, anche per gravi disturbi di personalità, la psicoanalisi può essere il trattamento di scelta, come, ad esempio, è il caso di molti disturbi istrionici di personalità.

L’unica controindicazione, come accennato precedentemente, riguarda la personalità antisociale e alcuni pazienti narcisisti con severi tratti antisociali come disonestà cronica e “pseudologia fantastica” pervasiva: in breve, aspetti severi di disonestà cronica limita la capacità di una comunicazione onesta e di conseguenza la risoluzione di questi transfert è veramente difficile.

All’opposto pazienti con comportamento sociale aggressivo, provocatorio, irresponsabile che, sono ancora in grado di provare un certo grado di fedeltà, investire nell’amicizia e nel lavoro, sono degli ottimi candidati per la Psicoterapia basata sul transfert.

I pazienti devono avere un Quoziente Intellettivo nella norma per potersi sottoporre a tale psicoterapia. Gli autori sottolineano infatti che ci sono pazienti in cui una quantità eccessiva di aggressività auto-diretta esprime l’autodistruzione come uno dei principali obiettivi di vita, e la volontà di distruggere se stessi può quindi essere più potente del desiderio di vivere e intraprendere un trattamento.

Questi pazienti possono essere riconosciuti prima dell’inizio del trattamento, altri solo nel corso del trattamento, anche se un lunga serie di gravi tentativi di suicidio e una lunga storia di autodistruttività potrebbero segnalare questa condizione.

Molti dei pazienti con controindicazione per la Psicoterapia basata sul Transfert possono aderire comunque a un trattamento come psicoterapia supportiva.

 

La relazione tra la Psicoterapia basata sul Transfert e altri approcci psicoanalitici

Il confronto tra la Psicoterapia basata sul Transfert con la psicoanalisi risiede nell’uso degli stessi strumenti analitici - interpretazione, analisi del transfert, e neutralità della tecnica – ma con la modifica di tali tecniche nella Psicoterapia basata sul Transfert.

Ascoltando una singola sessione di tale psicoterapia e una del trattamento psicoanalitico, si potrebbero notare alcune differenze, così come l’utilizzo e la flessibilità delle tecniche rivelerebbero un’atmosfera diversa nel modo di condurre il trattamento.

Una corrispondenza importante tra la Psicoterapia basata sul Transfert e la psicoanalisi riguarda la costante attenzione sul comportamento immediato del paziente durante la seduta, il procedimento dell’indagine che va dalla superficie alla profondità psichica, così come l’analisi dei meccanismi di difesa enunciati da Gray e Busch.

Va osservato tuttavia, che l’analisi kleiniana contemporanea ha spostato l’attenzione, negli ultimi anni, sulle preoccupazioni dominanti nel “qui e ora” piuttosto che perseguire il livello di ansia più profondo come postulato nella tradizionale tecnica kleiniana.

Rispetto alle differenze tra la Psicoterapia basata sul Transfert e la Psicologia dell’Io basata sulla psicoterapia psicoanalitica, come insegnato presso l’American University da più di 50 anni, la Psicoterapia basata sul Transfert è maggiormente concentrata sull’interpretazione del transfert, l’evitamento di tecniche supportive, al fine di facilitare il pieno sviluppo del transfert, e, poiché la ricerca empirica ha facilitato il suo graduale sviluppo, può essere descritta come più specifica e precisa per quanto riguarda l’uso di parametri e tecniche, portando così a chiare delimitazioni di altri approcci.

Alcuni degli interventi tecnici nella Psicoterapia basata sul Transfert possono rifarsi alla teoria Kleiniana. In effetti questa si poggia sicuramente sui contributi della scuola Kleiniana per quanto riguarda le operazioni difensive primitive, le relazioni oggettuali, la natura delle precoci condensazioni dei conflitti edipici e preedipici, ma utilizza anche altri contributi di quella scuola, in particolare il lavoro di Bion, Steiner, Rosenfeld e via dicendo.

Confrontando l’impianto teorico e le difficoltà che gli psicoanalisti di diversi orientamenti teorici incontrano quando entrano in formazione per la Psicoterapia basata sul Transfert, hanno portato gli autori, anche sulla base della loro esperienza, ha sottolineare come un orientamento di base Kleiniano faciliti l’acquisizione della tecnica così come un apprendimento più rapido.

La principale differenza tra la Psicoterapia basata sul Transfert con la psicoanalisi Kleiniana, oltre ad una riduzione della frequenza delle sedute, un setting Vis-a-vis, e un monitoraggio costante della vita del paziente al di fuori della sessione terapeutica, è la natura della modificazione della neutralità tecnica nel senso di un setting limitato e rigido in condizioni di minaccia al benessere fisico del paziente, alla vita del paziente, o per quelle condizioni che minacciano la sopravvivenza del paziente a causa della sua psicopatologia, a essere il punto centrale della Psicoterapia basata sul Transfert.

Come osservato precedentemente, la neutralità tecnica oscilla durante tutto il trattamento, in quanto il terapeuta nella situazione analitica si “scontrerà” con i problemi della vita del paziente che appaiono come urgenti, ma che non emergono, in quello specifico momento, come temi transferali dominanti.

Questo consente un’ulteriore differenziazione con l’impostazione Kleiniana che appare invece guidata quasi esclusivamente dal transfert per effettuare una formulazione interpretativa.

Nella misura in cui l’approccio intersoggettivo/relazionale della psicoanalisi tende a mettere meno enfasi sulle caratteristiche aggressive e sulla sessualità primitiva, in modo simile alla Psicologia del sé, la Psicoterapia basata sul Transfert si differenzia anche da questo approccio.

Gli autori sottolineano però che, la forte attenzione sui processi interazionali immediati che caratterizza l’approccio intersoggettivo/relazionale è simile alla costante attenzione sulle interazioni interpersonali della Psicoterapia basata sul transfert, così come la costante attenzione agli sviluppi del controtransfert.

Rispetto a quest’ultimo punto, una differenza importante è che la comunicazione diretta del controtransfert, consigliata da alcuni autori dell’approccio relazionale, si trova in contrasto con la Psicoterapia basata sul transfert, in quanto, come già accennato precedentemente, il controtransfert non viene comunicato al paziente.

La Psicoterapia basata sul transfert tenta infatti di esplorare i livelli profondi delle fantasie primitive e delle relazioni oggettuali che, man mano divergono dai livelli più superficiali di interazione fino a una focalizzazione specifica della vita intrapsichica del paziente.

Un altro trattamento che è stato preso in considerazione dagli autori è il Trattamento basato sulla mentalizzazione (Mentalization based Therapy), ossia una nuova psicoterapia psicoanalitica per il trattamento del Disturbo Borderline di personalità proposto da Bateman e Fonagy, in cui si cerca di incrementare la mentalizazzione del paziente al fine di migliorare la sua capacità di nominare, riconoscere gli stati mentali propri e altrui, e acquisire, nel processo, una capacità inerente al “Sé riflessivo” attraverso una valutazione appropriata degli altri che potrebbe migliorare il suo funzionamento mentale e la sintomatologia in generale.

Spesso questa assunzione teorica è formulata in maniera diversa nello sforzo di risolvere la diffusione dell’identità, e si riferisce a quei processi inerenti lo sviluppo di un senso di Sé integrato e realistico che potrebbe consentire al paziente di valutare ogni stato affettivo attraverso l’assunzione di una prospettiva integrata e valutando gli stati mentali degli altri all’interno di un contesto realistico.

La differenza più importante sta nel presupposto di base del Trattamento basato sulla Mentalizzazione, assumendo che l’interpretazione precoce è pericolosa e potenzialmente dannosa in quanto impone una formulazione sul paziente che non corrisponde al suo stato mentale esperito.

Kernberg, Yeomans e Clarkin sono in disaccordo con tale assunzione teorica e precisano che:

- la natura dell’interpretazione con pazienti più sani, in cui la difesa emergente è la repressione, determina un’interpretazione dei significati inconsci che non hanno ancora avuto accesso alla coscienza del paziente, ma che, attraverso la libera associazione, può divenire cosciente come risposta ad una corretta interpretazione;

- l’interpretazione con pazienti più problematici, in cui le operazioni difensive sono ancora ad un livello primitivo, come la dissociazione e la scissione, non ha la natura di “imporre” contenuti mentali sul paziente che non li sperimenta con coscienza, ma è rivolta a favorire il legame dei diversi stati mentali che si presentano come separati, e che attraverso l’interpretazione possono essere sperimentati coscientemente grazie alle interazioni con il terapeuta.

Tuttavia, ad eccezione della maggiore enfasi sul contratto e i parametri del trattamento nella Psicoterapia basata sul Transfert, le fasi iniziali di questa e la descrizione del Trattamento basato sulla Mentalizzazione sono praticamente identici.

 

Differenze con la Psicoterapia supportiva, Terapia comportamentale dialettica e la Schema Focused Therapy

Il comparare la Psicoterapia basata sul Transfert con altri trattamenti, supportati empiricamente, per il disturbo borderline di personalità, introduce la questione di come i trattamenti basati su differenti teorizzazioni della patologia e di come quest’ultima venga trattata, hanno dimostrato di essere tutti correlati con un miglioramento dei sintomi.

Questo potrebbe essere spiegato e compreso a partire dagli elementi terapeutici che non per forza sono specifici di un particolare modello. Come ha suggerito Gabbard, può essere che ci sono effetti specifici appartenenti a tecniche differenti della terapia che consentono sempre di più una scelta basata sulla specifica e individuale “costellazione clinica” del paziente.

Una prima differenza tra la Psicoterapia basata sul transfert con la Supportive Psychotherapy, Dialectic behavioral therapy, Schema focused Therapy, e anche la Mentalization Based Treatment è che questi ultimi vedono il Disturbo borderline di personalità come caratterizzato da deficit piuttosto che da un conflitto interno.

Comparando più nello specifico la Psicoterapia basata sul transfert con la psicoterapia psicodinamica supportiva, a partire dalla stessa base teorica, questa tenta di rafforzare direttamente il funzionamento “adattivo” del paziente attraverso il sostegno cognitivo (dare consiglio, dare informazioni), il sostegno affettivo (rassicurazione, lode, empatia=), interventi diretti nella vita del paziente al di fuori delle sedute, e nessuna interpretazione di transfert.

Nella psicoterapia supportiva gli sforzi sono quindi diretti a promuovere e proteggere il transfert positivo al fine di facilitare l’identificazione con l’atteggiamento cognitivo ed emotivo del terapeuta nonché le opinioni dei relativi conflitti emotivi.

Al contrario, nella psicoterapia basata sul Transfert, il terapeuta assume un atteggiamento coerente di neutralità tecnica, non ricorre mai a tecniche di sostegno ed effettua un’analisi del transfert sistematica nel “qui e ora”.

Rispetto agli approcci integrati di tipo cognitivo-comportamentale, (terapia comportamentale dialettica e la Schema focused Therapy), la psicoterapia basata sul transfert si differenzia da queste nel tentativo di risolvere i conflitti intrapsichici tra la relazione oggettuale contradditoria interiorizzata e la distorsione percettiva che l’accompagna.

In opposto a questo, la terapia comportamentale dialettica vede la patologia borderline come basata primariamente su una disregolazione emotiva e combina la validazione degli stati affettivi con l’insegnamento di abilità per favorire una maggiore tolleranza allo stress, evitare e successivamente ridurre o eliminare le emozioni dolorose, e fermare i comportamenti problematici.

Queste tecniche sono associate con una riduzione dei sintomi. Oltre alle differenze, ci sono anche interessanti similitudini tra la psicoterapia basata sul transfert e la terapia comportamentale dialettica in termini di necessità di una struttura chiara e articolata del trattamento, il senso della priorità dei problemi da affrontare, una protezione costante della “cornice” del trattamento e la necessità di una supervisione continua.

All’interno della Schema Focused therapy il concetto di schemi maladattivi (ossia modi di esperire Sé e gli altri) si avvicina di più al concetto delle relazioni oggettuali diadiche.

Tuttavia, i due concetti differiscono; sulla base di un modello di deficit del Disturbo borderline di personalità, la Schema focused therapy vede la genitorialità inadeguata come quella componente che non soddisfa i “bisogni emotivi universali” del bambino, come il bisogno di sicurezza, stabilità, cura e via dicendo, determinando la formazione di “schemi maladattivi precoci”.

La terapia ha quindi lo scopo di fornire al paziente il soddisfacimento di questi bisogni attraverso l’utilizzo di alcune tecniche, tra cui quelle immaginative, quelle interpersonali, quelle cognitive e comportamentali.

Questo modello, come quelli precedenti, rifiuta la necessità di integrare le componenti affettive aggressive, valutandole come derivanti da una rabbia giustificabile.

In conclusione, la Psicoterapia basata sul Transfert, un trattamento psicoanalitico specificamente orientato alla presa in carica di gravi disturbi di personalità, si configura pertanto come un’estensione del trattamento psicoanalitico per un ampio spettro di pazienti, validato empiricamente in una misura che garantisce un’ulteriore esplorazione del suo ruolo nel trattamento di una grande, severa e cangiante popolazione di pazienti.

 

Leggi la prima parte dell'articolo

La Psicoterapia basata sul Transfert

 

Bibliografia

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Traduzione e Adattamento a cura della Dottoressa Giorgia Lauro

 

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